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李志道教授辨治慢性湿疹经验

慢性湿热是临床上常见的难治性疾病。它显示了皮肤增厚、浸润、色素沉着、表面粗糙和不同程度的苔藓样。自觉症状有明显的瘙痒,一般认为与变态反应有密切关系,其病情反复,时起时伏,缠绵难愈,是一种病因复杂、诊断分型多样、治疗棘手的疾病。

李志道教授出生中医世家,行医40余载,善于治疗各种疑难杂症。在治疗慢性湿疹方面有独特的见解,教授认为慢性湿疹的辨证应着眼于阴阳,并认为慢性湿疹久病后多为阴证,治疗应温阳散寒化湿,并以阳和汤为主治疗慢性湿疹,为不少患者解除了多年的顽疾,笔者有幸能随诊,故将所得体会报道如下,以飨同道。

1阴阳辨治—对慢性湿疹病机的认识

慢性湿疹属祖国医学之“湿疮”、“风”、“疮”等范畴。祖国医学认为慢性湿疹与血虚风燥、脾肾阳虚、痰湿凝滞、血瘀阻络有关。李教授认为慢性湿疹到后期,临床症状往往表现纷繁芜杂,若单纯从一脏或者气血进行辨证,往往不足以囊括整个疾病的特点,而阴阳辨证则可以做到执简驭繁。清代医家郑钦安言“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳。”郑氏强调了阴阳在疾病诊断和治疗中的重要性,而阴阳辨证的确可以让慢性疾病的辨证做到简易明了。

阳气是具有兴奋、推动、温煦以及发散功能的精微物质。“阳生阴长,阳杀阴藏”,若阳气不足,则精血津液生化无源。血虚生风责之于阴血不足,阴血化生匮乏在于阳气功能的减弱;若阳虚则不能温分肉,化水湿,因而出现寒凝经脉,痰湿凝滞;“气为血之帅,气行则血行”,阳气不足,推动无力,血液运行迟缓甚而出现瘀滞,此乃气虚血瘀。由此可见这几个证型都是由于阳气受损而直接或者间接导致的。

对于慢性湿疹的辨证,李志道教授谨察病机,认为慢性湿疹久病后多为阴证。并强调这与传统的血虚风燥、脾肾阳虚、瘀血阻络、痰湿凝滞等辨证分型并不冲突,而是对于以上辨证分型的一个总括。这些证型均可以出现在疾病的整个过程当中,可单一地出现,也可兼而有之。

2临证中注意的几个要点

《景岳全书·传忠录上·阴阳》曰:“凡诊病施治,必须先审阴阳,医道虽繁,而可以一言蔽之,曰阴阳而已。”对于慢性湿疹的辨证,李志道教授强调四诊合参,但是又不完全拘泥于此。其辨证过程中他强调应注意以下几个要点:(1)患者病程长,病情反复,迁延难愈。一般病程在以2~3年以上,方可称之为“久病”。(2)注意患处肤色患者的临床主要表现为皮肤肥厚粗糙,触之较硬,色黯,皮纹显著或呈苔藓样变。(3)舌、脉患者的舌体可胖大,舌色淡黯;也可出现瘦小舌苔,少苔;脉多细、沉。但临证中发现患者的舌苔脉象可与病程、临床表现不符。但可舍苔、脉从症,不拘泥于此。如《伤寒论》中关于小柴胡汤的条文中就曰“但见一症便是,不必悉具”,在慢性湿疹临证中也可效仿。

3和阳和汤合阴消气

在慢性湿疹的治疗中,李志道教授比较推崇火神派“阳主阴从”的学术思想。清代医家郑钦安在《医理真传》中认为“阳长一分,阴随之长一分,阳衰一分,阴亦随之衰一分”,“阳气充足,则阴气全消,百病不作;阳气散漫,则阴邪立起”。《素问至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”在此理论基础之上,李志道教授结合多年的临床经验,认为阳气不足是导致慢性湿疹久治不愈的关键原因,因此治疗应注重调理阳气,并采用阳和汤化裁温阳散寒化湿。

阳和汤出自清代名医王洪绪所著《外科全生集》一书,由麻黄、肉桂、白芥子、炮姜、鹿角胶、熟地黄、甘草八味药组成。其功用是温阳补血,散寒通滞。古代医家常用此方治疗阳虚寒凝之疮疡-阴疽。在慢性湿疹的治疗当中,李志道教授古方新用,取其温阳补血,散寒通滞之效治疗慢性湿疹,收效甚捷。方中仍以熟地、鹿角胶为君,熟地性滋阴养血润燥,与诸温阳药相伍,一则寓“阴中求阳”之意,二则可制约诸温阳药的温燥,鹿角胶补肾阳,益精血,二者合用养血助阳,以治其本;姜炭温中焦之脾阳,肉桂暖下焦之肾阳,二者为臣温经散寒通脉;白芥子,可去皮里膜外之痰;麻黄一则开鬼门,发汗祛湿,二则辛温发表通阳,从而宣熟地、鹿角胶之滞;甘草调和诸药。李教授认为湿邪贯穿于慢性湿疹的整个发病过程中,故主张在本方的基础之上加入生黄芪、防风,且重用生黄芪至60g。痰湿属阴邪,非阳不化,“太阴湿土,宜升则健,得阳始运”,仲景认为“病痰饮者,当以温药和之”。叶天士在此基础上又提出治痰湿者当“通阳”“以理脾为先”。因此重用黄芪以健脾通阳化湿托毒生肌,生黄芪为“疮家之圣药”的原理亦在于此。张元素云:“防风乃治风祛湿之仙药。”防风香能舒脾,风能胜湿,痒为风,渗出物为湿,故为治疗治疗湿疹要药。

该方的配伍特点是补血药与温阳药合