抗NMDAR受体脑炎ppt课件.pptxVIP

;基本概念;发病率

目前抗NMDAR脑炎确切发病率尚不明确，期认为该病主要见于年轻女性，且多具有肿瘤相关性，在儿童及男性患者中亦有报道。

患儿年龄越小肿瘤相关性越小，女性多见，约占81％，发病年龄从23个月～18岁不等。

目前国内尚缺乏相关数据。;病因

肿瘤

感染

硬脑膜损伤

遗传因素;病因-肿瘤;病因-感染;病因-硬脑膜损伤;病因-遗传因素;发病机制;发病机制;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;诊断

患儿尤其女性患儿出现急性精神行为异常、语言、睡眠、运动障碍及频繁的自主神经功能紊乱、通气障碍等时需要考虑该病。

MRI正常或在海马、额叶等出现短暂异常高信号影。

排除其他感染性、中毒性、代谢性、自身免疫性和其他类型副肿瘤性边缘叶脑炎。

血清和脑脊液中检测到抗NMDAR抗体可以确诊。

所有患者均应检测可能存在的肿瘤，尤其是卵巢畸胎瘤，即使已经完全康复者仍建议定期进行肿瘤的筛查。;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;治疗

免疫治疗

目前尚无标准治疗方案。

一线治疗为糖皮质激素(glucocorticoidhormone，GCH)、静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)、血浆置换(plasmaexchange，PE)。

可以单独应用，也可联合应用。

已有证据表明联合应用优于单药治疗。

推荐应用GCH联合IVIG作为儿童一线免疫治疗。

二线治疗包括利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯和环孢霉素等。

当一线治疗无效时，78％的病例对二线免疫治疗有效。;治疗

免疫治疗

糖皮质激素（GCH）

GCH具有抗炎、减少炎症介质释放、免疫抑制和减少脑水肿等作用。

常用于抗NMDAR脑炎的GCH有泼尼松、地塞米松和甲基泼尼松龙。

越早应用效果越好。;治疗

早期宜大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量每日20-30mg／kg。

12岁以下最大用量为0.5g/d，12岁以上则为lg/d。

每周3-5d，可连用6-12周，此后用泼尼松维持。如果有效至少维持治疗1年以上。

目前存在的问题是如何进一步优化GCH治疗，最佳剂量、最佳疗程以及应用二线免疫治疗时GCH的应用等??未达成共识。

长期应用GCH治疗，有可能出现严重不良反应，剂量越大、时间越长、不良反应也就越大，如高血压、高血糖、骨质疏松、感染和电解质紊乱等，应密切观察，及时处理，以免加重病情。;治疗

促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophihormone，ACTH)

39个氨基酸的小分子多肽。

严格意义上来说既不属于GCH，也不是类固醇激素。

ACTH可以刺激肾上腺皮质产生GCH，在神经系统疾病的治疗中作用与GCH存在许多相似之处，故将其归在GCH中一并叙述。

ACTH对于眼阵挛-肌阵挛性共济失调疗效较好，可以作为二线免疫治疗前的治疗方法。;;治疗

有证据表明与GCH联合应用效果优于两者单独应用。

目前尚不清楚

IVIG需要应用多少时间？

对于治疗后已经进人恢复期的病例是否需要象GCH一样缓解维持治疗？

首次应用无效者继续维持治疗是否有如同GCH一样仍然有可能有效？;治疗

血浆置换（PE）

PE可以快速清除自身抗体和炎性介质，对免疫性疾病疗效确切，大多数文献均推荐应用于抗NMDAR脑炎的治疗。

一般病情严重或开始应用时可每天一次，病情稳定或开始恢复后改为隔天一次，大多需要应用5-10次。

多与GCH或IVIG联合应用，为确保药物疗效不因PE而降低，宜于每次PE结束后应用。;治疗

利妥昔单抗

利妥昔单抗(rituximab，RTX)为抗CD20单克隆抗体，由于CD20抗原只表达于正常B淋巴细胞，而不表达于造血干细胞、正常血细胞、原始B细胞及其他正常组织细胞。

即使杀伤了所有表达CD20的正常B细胞，原始的B细胞群也可不受影响，可以继续成熟并重建B细胞群。同时，体内其余的免疫相关细胞也可以维持正常的免疫防护作用。

抗CD20单克隆抗体在结合CD20抗原后，可以通过补体依赖的细胞毒作用(CDC)、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和诱导细胞凋亡、提高淋巴细胞对细胞毒性药物的敏性等方面达到治疗作用。

RTX用量为375mg/m2，每周1次连用4周。已有文献报道可用于20个月的婴幼儿。;治疗

在儿童患者的二线免疫治疗药物选择中，通常优先选用

RTX，既可单独应用，也可和其他免疫抑制剂联用。

RTX的不良反应主要为输液反应，多见于第1次静脉滴注开始后的1-2h内，减慢或中断RTX输注时反应一般可以消退，大多数情况下，当症状和体征完全消退后可通过降低输注速率(如从100mg/h降至50