2024湖南省新增医疗服务价格项目申报表.pdfVIP

新增医疗服务价格项目

申报表

申报项目名

称

申报医疗机（盖

构：章）

（签

项目负责人：字）

（签

填表人：字）

申报时间：年月日

联系电话：

湖南省医疗保障局制

项目名称项目类别

计价单位项目编码

成本构成农

卫生材料费单价每人次用每人次摊销金额

型号产地计茧规格单位

（含试剂）l萤21X2

小计

低值易耗品

单价每人次用每人次摊销金额

（非一次性型号产地计茧规格单位

l萤21X2

用品）费

小计

水电气消耗单价每人次用每人次摊销金额

数虽单位

费用I泵2JX2

水吨

电度

气立方

小计

每项次耗时橾作人数每小时工资每人次摊销金额

人上费用

I23JX2X3

医生

四护士

计师

小计

年服务项每人次

单价折旧年

设备折旧费型号品牌次摊销金额

I限2

30.95Xl+2+3

五

小计