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慢心衰抗凝治疗慢心衰抗凝治疗第1页一、心衰流行病学心衰生存率低于许多恶性肿瘤预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡30%～40%，5年内死亡率高达60%很多CHF并发症与血栓相关脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比普通人群高轻度心衰患者脑卒中1.5%/年重度心衰脑卒中4%/年慢心衰抗凝治疗第2页心衰血栓栓塞患病率早期汇报心衰患者脑、体循环和肺栓塞发生率较高,多为尸解研究结果：1958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发觉，脑或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%）血栓栓塞事件发生率高，反应了当初风心病患病率高，而且接收抗凝治疗不足AmJCardiol1958;1:610-23慢心衰抗凝治疗第3页心衰血栓栓塞患病率大样本研究：V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性（2.4%/100患者年与1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9慢心衰抗凝治疗第4页心衰血栓栓塞患病率尸解与临床研究差异原因：多数房颤患者接收华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊疗血栓栓塞造成猝死无症状脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致慢心衰抗凝治疗第5页血流异常改变血管壁异常血液成份异常二、血栓形成病生理机制血栓形成慢心衰抗凝治疗第6页血栓栓塞形成心衰血栓栓塞形成机制血浆粘滞度纤维蛋白原凝血酶－抗凝血酶III复合物血纤维蛋白肽AD-二聚体心腔扩充收缩力减低局部室壁运动异常合并房颤心腔血流迟缓血流淤滞高凝状态血小板平均容量血小板寿命血小板活性异常血小板聚集血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降血管血流迟缓血管内皮破坏RAAS激活AngII内皮素NO慢心衰抗凝治疗第7页三、心力衰竭抗凝治疗现有效又可行？血栓栓塞危险出血风险慢心衰抗凝治疗第8页三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD（98年）全因死亡降低（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院率降低（HR0.82p＝0.0002）EF水平增加血栓栓塞危险性仅见女性（EF10%，危险53%）CONSENSUS：长久华法令抗凝治疗，死亡率降低40%但该试验中75%死亡是因为心衰进展所致慢心衰抗凝治疗第9页PROMISE研究与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事件没有显著影响（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF20%）卒中显著降低（0.6%vs对照组3.3%，p0.05）V-HeFTII华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组显著高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC1993;21(supplA):218A慢心衰抗凝治疗第10页SAVE研究AMIEF40%，5年卒中率1.5%左室功效、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞独立危险原因EF28%卒中危险是EF28%两倍（RR1.86），EF每降低5%，脑卒中就增加18%5年脑卒率，EF28%：8.1%EF35：4.1%华法令治疗脑卒中降低81%，抗血小板治疗降低56%NEngJMed1997;336:251-7慢心衰抗凝治疗第11页临床回顾性研究限制不一样研究，降低血栓栓塞事件结果不一样：多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机试验最初设计终点也不是评定心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗效果没用INR监测，抗凝治疗强度不一样可能造成不一样研究血栓栓塞事件降低差异没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会深入带来降低风险益处慢心衰抗凝治疗第12页临床随机对照研究（