内科学课件：肝硬化.pptVIP

肝性脑病最严重的并发症，最常见的死因水电酸碱平衡紊乱低钠血症利尿，放腹水，摄入不足稀释性低钠血症（抗利尿激素增多致水潴留）低钾低氯血症利尿，呕吐腹泻，摄入不足等可诱发肝性脑病酸碱平衡紊乱原发性肝癌肝硬化发生肝癌危险性增加：三步曲肝硬化患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、不明原因发热等征象AFP升高，B超见占位，CT、肝动脉造影可进一步诊断肝癌高危人群（35以上，HBV/HCV5年以上，肝癌家族史，肝癌高发区）应定期AFP及B超检查，AFP持续升高未达标应随访。

肝肾综合征（Hepatorenalsyndrome,HRS）发生在严重肝病（晚期肝硬化/急性肝衰竭等）基础上的肾衰竭，肾脏本身无器质性病变，为功能性肾衰竭。机制：全身血流动力学改变（内脏血管床扩张、心输出量相对不足、有效血容量不足）RAAS与交感神经系统激活，肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过虑下降表现：自发性少尿/无尿，氮质血症与血肌酐升高，稀释性低钠血症与低尿钠两类型：1型：急进性肾功能不全，2周内Cr超过2倍（226以上），多有诱因如SBP2型：稳定或缓慢进展肾功能损害，Cr133-226，常伴难治性腹水，多自发性肝肺综合征（Hepatopulmonarysyndrome,HPS）发生在严重肝病基础上的低氧血症，无心肺疾病基础。三联征：严重肝病，肺内血管扩张，低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加机制未明：一系列血管活性因子，肺内血管尤其前毛细和毛细血管扩张毛细血管、小静脉、小动脉管壁增厚致通气/血流比例失调、氧弥散受限、肺内动静脉分流。诊断依据：呼吸困难立位呼吸室内空气时动脉氧分压70mmHg或肺泡-动脉氧梯度20mmHg特殊影响学检查示肺内血管扩张（超声心动图气泡造影、肺扫描、肺血管造影）晚期肝硬化可因大量腹水致轻度低氧血症，严重时要考虑HPS门静脉血栓形成约10％肝硬化可并发门静脉血栓形成。门静脉内血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎等有关。脾切除断流术后，约37.5%的患者会发生门静脉血栓。慢性血栓形成如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或循环丰富，则可无明显临床症状。急性血栓形成剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加实验室检查血常规贫血脾亢表现：WBCPLTRBC肝功能酶学：肝脏炎症坏死有关，多轻中度升高，ALT、AST蛋白：白蛋白下降，球蛋白升高，A/G比例倒置胆红素：肝储备下降时TB升高，以DB为主凝血功能：PT不同程度延长，与肝储备有关其他：肝纤谱血脂定量肝功能试验病因指标：病毒学标志物自身抗体甲胎蛋白：肝癌，肝细胞坏死腹水检查腹水常规，酶学，细菌培养，细胞学检查一般为漏出液，自发性腹膜炎时呈渗出液，呈血性时多发生癌变血清腹水白蛋白梯度（SAAG）实验室检查影像学检查X线—钡餐食管虫蚀样/蚯蚓状缺损胃镜补充腹部超声提示肝硬化，非确诊依据1/3肝硬化无异常发现肝脏：表面不光滑锯齿状，肝叶比例失调（右肝萎缩，左肝增大），实质回声不均门脉高压表现：脾大、脾V门V增宽、腹水等肝癌初筛CT与MRI诊断价值与B超相似肝癌诊断价值高影像学检查门静脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压之差，为肝静脉压力梯度（HVPG），反应门静脉压力。正常小于5mmHg，大于10为门静脉高压。影像学检查内镜胃镜由于食管胃底静脉曲张及程度，为PHT的可靠指标，判断出血风险。判断上消化道出血原因腹腔镜直视观察取活检腹水鉴别肝穿刺活检确诊价值，有一定风险早期肝硬化诊断，肝癌诊断，病因诊断诊断失代偿肝硬化有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能试验异常影像学提示，发现静脉曲张肝活组织有假小叶形成为金标准代偿期肝硬化诊断格式病因、病期、病理、并发症乙型病毒性肝炎肝硬化，失代偿期，大结节型，食管静脉曲张破裂出血临床或生化指标分数123肝性脑病（期）无1-23-4腹水无轻度中重度总胆红素（μmol/L）3434-5151白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（S）1-34-66PBC/PSC：TB68=1分，68-170=2分，170=3分总分：A级≤6分，B级7-9分，C级≥10分Child-Pugh分级评估肝脏储备功能诊断鉴别诊断肝脾肿大鉴别慢性肝炎原发性肝癌血吸虫病肝包虫病腹水鉴别结核性腹膜炎缩窄性心包炎腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿并发症鉴别上消化道出血