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最新：体外膜肺氧合抗凝管理进展

体夕卜膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)可

用于极重度循环和/或呼吸衰竭患者的挽救性治疗，出血事件是ECMO最

常见、最严重的并发症之一，导致患者预后不良。在一项体外生命支持组

织(extracorporeallifesupportorganization,EISO)的注册研究中发

现，40.2%的ECMO患者经历过至少1次血栓和出血事件(bleedingand

thromboticevent,BE),且任何出血事件血栓事件具有更高的病死

率。另一项ELSO的数据表明在过去20年间出血并发症发生率约为27.6%,

且随时间出现稳步下降的趋势，更多归功于外科及置管部位相关出血发生

率减少，可能与材料及技术革新有关，但其他类型出血仍无变化，且与病

死率增加密切相关，这提示需要更有效的预测模型和抗凝管理措施。近年

来，ECMO抗凝方面有多进展，包括抗凝监测、抗凝管理、新型抗凝药

物的应用等。

1、ECMO抗凝监测

反映内源性凝血途径的活化部分凝血活酶时间(activatedpartial

thromboplastintime,AP)或活化凝血时间(activatedcoagulation

time,AC)是ECMO抗凝监测中传统的监测指标。由于AP或AC

结果易受到多种因素影响，存在高度的患者内和患者间可变性，可导致

抗凝药物剂量的频繁调节以及监测数量的增加。除AP/AC之夕卜，传统

的抗凝指标监测还包括血小板计数、纤维蛋白原、抗凝血酶、D-二聚体等。

临床医生也在不断寻求其他为稳定的、新的抗凝监测手段。

抗Xa因子(anti-Xa)水平被认为与AP及普通肝素的剂量具有好

的相关性。Descamps等对121例ECMO患者进行了多中心回顾性研究，

ECMO运行过程中，anti-Xa水平是出血事件发生的独立危险因素，监测

anti-Xa水平＞0.46U/mL对于出血事件的发生具有一定的预测作用。

Figueroa等对儿科患者的回顾性研究发现，将每小时监测AC转变为每

6小时监测anti-Xa水平，维持anti-Xa水平不低于0.25U/mL可将

ECMO管路更换率降低75%,同时减少普通肝素调节次数。由此建议将

ECMO抗凝监测由AC转变为anti-Xa水平。ELSO抗凝管理指南中也

提出了基于anti-Xa水平监测的普通肝素滴定和AC范围。

优化ECMO患者抗凝管理，在传统抗凝监测指标基础上，也可联合血栓

弹力图进行评价凝血功能。早的研究认为血栓弹力图动态监测不能给

ECMIO患者提供额外的抗凝信息或预测大出血事件，且血栓弹力图指导

的抗凝管理有可能导致频繁的抗凝剂调节。近期,Giani等通过前瞻性单

中心观察性研究对接受普通肝素抗凝的ECMO患者进行了血栓弹力图与

传统凝血指标的比，结果仅发现血栓弹力图与传统凝血指标具有中度相

关性，未来的研究应关注于血栓弹力图监测ECMO抗凝的目标范围。目

前，血栓弹力图在ECMO抗凝管理中可作为辅助抗凝监测技术，有助于

减少血液制品输注和出血事件发生。

2、ECMO抗凝管理策略

目前ECMO抗凝管理普遍接受的是低强度抗凝策略，即AP/AC维持

基线水平1.5倍，然而不同ECMO中心的抗凝目标范围不同。众所周知，

高的AP水平与高出血风险密切相关，然而低的AP能否必然带

来出血事件发生率的下降仍不确定。

Seeliger等对接受静脉-静脉(V-V)ECMO的急性呼吸衰竭患者进行了

一项回顾性观察性队列研究，对低剂量普通肝素(AP目标范围35〜40

s)与高剂量肝素策略(AC目标范围140-180s