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2024脓毒症的个体化血流动力学管理

早期、充分的血流动力学稳定仍然是重症患者复苏的基石。液体复苏

和血管加压药物支持是最常用的治疗手段，用于预防或治疗低灌注状态，

并维持组织足够的氧供。理论上，静脉给予液体可以通过增加心输出量来

改善氧供(DO2),血管加压药物可以维持足够的灌注压力。然，当

这些治疗方法被不适当地使用时，两种治疗都可能产生有害效果:不足的

复苏可能导致低灌注，过多的液体平衡可能增加死亡率，特别是在急性

呼吸窘迫综合征(ARDS)或感染性休克中。从生理学的角度来看，大循

环和微循环之间的协调对正常功能是必要的。将这一点应用到临床实践中

意味着,在纠正全身血流动力学后,只有改善微循环灌注和氧供才能具有

意义。虽然已经有多次尝试推荐最可行的血流动力学管理方法，但没有一

种方法被普遍接受为优于其他方法。其中一个研究最多的方法是所谓的目

标导向治疗”(GDT),这是一个非常广泛的术语，大致意味着遵循并与

标准监测进行比较的某些生理指标的预定值。虽然目标导向治疗方法在几

项大型试验中得到了尝试和检验，但结果却互相矛盾。这可能是由于这些

方法主要尝试根据固定值来优化宏观循环指标，忽视了患者的个体需

求。为了克服这一局限性，提出将血流动力学拼图”的可用部分(DO2、

氧耗(VO2)和组织灌注)放在一起作为另一种方法。不幸的是，这个概

念与世界各地临床医生对液体的相当武断和不协调的使用形成了对比，正

如FENICE研究所示。然，近期欧洲重症监护医学学会任务组也建议个

体化复苏措施的重要性。本综述的目的是深入了解这种相对较新的

血流动力学管理方法在危重病人，包括脓毒症患者中的病理生理学基础和

临床应用。

定义的范式转变

虽然我们的标题暗示了脓毒症特定管理，但这可能需要一些澄清。

在2016年，脓毒症被定义为由于免疫反应对感染失控导致的威胁生命

的器官功能障碍”。相较于长期以来的全身性炎症反应综合征“，包括”免

疫反应失控这个术语是根本性和概念性的改变。免疫反应失控意味着调节

炎症和抗炎平衡的生理机制失去了——这对于处理和恢复任何类型的损

伤（无论是组织创伤还是感染）都是至关重要的。这种失衡是由过度释放

促炎介质造成的，弓I起了所谓的细胞因子风暴”、”细胞因子释放综合征”

或过度炎症”。细胞因子风暴的血流动力学影响可能导致血管张力失控，

并可能引起”血管麻痹性休克”，这与我们在脓毒性休克中看到的情况完全

相同。唯一的区别在于，血管舒张性休克这个术语可以适用于没有感染的

情况，比如创伤、无菌炎症、烧伤等，此时炎症可能与脓毒症一样严重甚

至更严重。进一步详细讨论这一点已经远超出了当前回顾的范围，但现在

可能清楚的是，以下段落传达的信息不仅适用于脓毒症，也适用于任何危

重病情。

血流动力学管理概念

目标导向治疗

根据最近的《拯救脓毒症运动指南》的建议，在固定液体方案（晶体溶液

30mL/kg)的前3小时后，应该采用目标导向的方法，并经常进行重新

评估，优先考虑动态变量不是静态变量，以确保足够的灌注和氧输送与

需求之间的平衡。这些观点得到了低质量和中等质量的证据支持。指南强

烈建议将平均动脉压(MAP)目标设定为65mmHg,并建议避免使用中

心静脉压力(CVP)和其他静态目标。

Rivers等人于2001年进行了一项重要的随机对照试验，共有263

名患者参与评估早期目标导向液体治疗(EGDT)的疗效。纳入了脓毒性

休克或严重脓毒症的患者。标准治疗根据中心静脉压力(CVP)、平均动

脉压(MAP)和尿量进行指导。在干预组中，连续监测中心静脉氧饱和度

(ScvO2)6小时，同时与标准治疗使用的参数一起使用，目标是将ScvO2

保持在70%或以上。根据方案，每30分钟给予500毫升晶体溶液，以维

持CVP在8至12mmHg之间。如果ScvO2低于目标值，将输注红细胞

直到血细胞比容达到30%为止。干预组的院内死亡率显著降低

(30.5%对比46.5%,=0.009)。在最初24小时内，生理参数和急性

生理与慢性健康评估(APACHE)II评分表明，目标导向的方法导致器官

功能障碍较轻。随后，三个工作组试图在方案上进行轻微修改以重复这些

结果。然，《PROMISE》、《ARISE》