乳腺癌病例登记表格.docxVIP

湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表

姓名性别年龄手术住院号 联系人 手机 手术日期

固定电话 身份证号码

住址 邮编

肿块：大小cm

边界[清，不清]

质地[硬，实，软]

活动度[活动，活动差，固定]

疼痛[有，无]

橘皮征[有，无]

乳头：[凹陷，牵拉，糜烂，溢液]

淋巴结： /枚

月经情况：[未绝经，已绝经]

初潮年龄岁

月经周期

绝经年龄岁

婚否：[是，否]

生育情况：

（足月产-早产-流产-现存子女）

首胎生育年龄岁

末胎生育年龄 岁

哺乳情况：[母乳，人工，混合]

家族史：[有，无]辅助检查：

[]B超

[并目靶

[]穿刺活检

[]切除活检

1997UICC分期：

原发肿瘤（T）

[]TX无法评价原发肿瘤

[]T0无原发肿瘤证据

[]Tis原位癌:导管内癌、原位小叶癌或无肿块的乳头Paget病

[]T1 肿瘤最大径W2cm

[]T1a肿瘤最大径W0.5cm

[]T1b肿瘤最大径＞0.5cm,但＜1cm

[]T1c肿瘤最大径＞1cm,但＜2cm

[]T2 肿瘤最大径＞2cm，但＜5cm

[]T3 肿瘤最大径＞5cm

[]T4 肿瘤不论大小，但直接扩散

至胸壁或皮肤

[]T4a扩散至胸壁

[]T4b水肿（包括橘皮征）或乳房皮肤溃破或卫星结节，以上均限于同侧乳房

[]T4c两者兼有

[]T4d炎性癌

淋巴结（N）

[]NX无法评价局部