麻醉药品表格.docxVIP

附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本

麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）

麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）

麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表

药房麻醉药品、第一类精神药品基数表

医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）

8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）

8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）

8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】

麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表

麻醉药品和精神药品销毁登记本

麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本

麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）

麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本

附件1

麻醉药品和第一类精神药品入库验收

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日

医院药学部门

日期药品名称

日期

药品名称

剂型

规格

单位

凭证号

数量

批号

有效期

生产企业

供货单

附件2

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损

（药库专用）

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日

医院药学部门

日期药品名称

日期

药品名称

剂型

规格

数量

单位

批号

有效期

生产企业

供货单位

附件3

麻醉药品和第一类精神药品进出库专

（药库专用）

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日

医院药学部门

麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册

日期凭证号

日期

凭证号

供货单位/

领用部门

数量

批号

有效期

生产企业

购入

出库

结存

附件4

麻醉药品和第一类精神药品进出库专

（药房/临床科室使用）

第（ ）本

部门

年 月 日～ 年 月 日

医院药学部门

麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册

数量日期

数量

日期

批号

有效期

生产企业

领入 消耗 结存

附件5

医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇

序号

序

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

16

17

品名

剂型

规格

单位

**药房

**药房

**药房

**药

部门负责人签字

附件6-1

药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览

时间：

序

号

药品名称

剂型

规格

单

位

病区

前台

基数

后台

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

部门专管人签字： 药库保管员签字： 药房

分管主任签字： 药学部门负责人签字： 日

附件6-2

科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表

序号品名/规格/产地

序号

品名/规格/产地

剂型

单位

数量

单价

1

2

3

4

5

6

总金额

(元)

医务处主任:

护理部主任:

病区科主任:

审

批意见

病区护士长:

药学部门负责人:

药房负责人:

年

月

日

年

月

日

附件7

编号：

医院

疼痛诊疗专用病历

TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentfor Hospital

姓名 性别 出生年月

（Name） (Gender) (DateofBirth)

民族 职业 婚姻状况

（Nationality）(Profession) (MaritalStatus)

单位或住址

（WorkUnit/HomeAddress）

联系电话

（Telephone）

药物过敏

（Allergies）

使用说明

对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明。

（二）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。

（三）为患者代办人员身份证明文件。

以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。

开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。

凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。

取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。

下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。

长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

麻醉