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市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表
申请科室：申请人：申请时间：
是否为河南省医疗机构医用耗材集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
耗材名称
数量
规格型号
产地
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：?国家集采□?河南省□?市□④否□
耗材用途及适用范围：
同类耗材使用情况及新耗材的技术优势：
科室负责人审核意见：
科室主任签字：
年月日
物价科科长签字：
年月日
医学装备科科长签字：
年月日
医学装备科主管院长签字：
年月日
院长签字：
年月日
备注：科室申请新的医用耗材时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。
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