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市妇幼保健院医疗设备购置申请申请科室：负责人：联系方式：：
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申请设备名称
申请数量
预算单价(万元)
总金额(万元)
科室是否已有同类设备?数量及使用情况?
申请购置理由(购置的必要性、用途及服务范围等):
拟安装地点(具体位置):
有无配套设备、设施等要求(如配套设备、水电、抗干扰、放射防护等):
是否有易损配件:是口否口:如有，注明易损配件名称及使用寿命:
是否有专用耗材:是口否口:如有，注明专用耗材或试剂名称:
社会及经济效益情况预测:
预计年工作量:收费标准:
收费代码:每人次耗材支出:
耗材收费代码:预计年收入:
预计年维护费用:拟收回成本年限:
科室论证意见:
科室参加论证人员签字:
科室负责人签字：年月日
医学装备科科长签字：年月日
医学装备科主管院长签字：年月日
院长签字：年月日
注:此表适用于预算单价在5000元以下的医疗设备。
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