全身麻醉知情同意书.docx

济宁任城十里铺骨科医院

全身麻醉知情同意书

姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

术前诊断：

拟施手术：

拟施麻醉：

麻醉备用方案：

麻醉手术中可能发生的并发症和麻醉意外：（请签字着认真阅读以下勾选项目，如不理解或不能阅读，请在签字前向谈话医生咨询，直至完全理解签字内容）

□1.气管插管麻醉：插管困难，牙齿损伤，口鼻腔粘膜损伤，气管损伤：呕吐、返流、误吸导致吸入性肺炎、气管阻塞，喉痉挛，喉头水肿，支气管痉挛；全麻苏醒延迟，呼吸恢复延迟；术后咽喉痛、声音嘶哑，术中知晓等。

2.麻醉药物：特异反应和过敏（或高敏），可导致病人发生休克、严重低血压、甚至呼吸心跳停止；科引起支气管痉挛；科发生呼吸延迟恢复等；麻醉期间可能发生恶性高热导致死亡。

3.术前伴有疾患（如高血压、冠心病、脑梗、糖尿病等），重要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能损害：麻醉期间、术后可能诱发或加重原有疾病，发生严重并发症及麻醉意外（如低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心肌梗塞、呼吸心跳骤停、弥漫性血管内凝血等），由此导致死亡的可能性及发生率增加。

4.输液输血：输液、输入血液制品及药物有可能发生不良反应及传染性疾病。

5.饱胃病人：更易发生呕吐、返流导致误吸，发生吸入性肺炎、喉痉挛、支气管痉挛甚至窒息死亡。

6.急诊病人:急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，死亡率及并发症发生率均较高。

7.麻醉方式：为保证病人安全及麻醉需要，有可能根据手术、病人病情需要作出相应的改变。

8.术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛及不适，减少术后并发症，但有少部分病人可能出现不良反应：恶心、呕吐、呼吸循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等，停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。

9.动静脉置管并发症:外周静脉置管可能发生局部静脉炎或血肿，动脉穿刺易出现血肿，并可能发生血栓栓塞，导致循环障碍、感觉和运动功能异常，深静脉穿刺可能出血，心包填塞，血气胸，栓塞及胸导管损伤，穿刺失败等。

10.不可知因素：以上为目前医学科学所能认知的原因，仍有同意书中无法预先告知且目前科学不能解释的项目。

患者或受托人理解上述说明，同意实施麻醉。

患者签名：

或受委托人签名：

年月日注：除患者不具备完全民事行为能力或特殊情况外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由受委托人签名。