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2023年医院感染风险评估制度

制度与流程

名称

医院感染风险评估制度

科室

生效日期

2023-1

文件编号

修订次数

0

制订日期

批准人：主管院长

适应对象

各科室

风险评估小组

组长

感控专职人员：

成员：科室感控小组

1目的：

对医院感染风险因素进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低医院感染发生的风险。

2适用范围：医院及各科室医院感染风险因素。

3定义

3.1风险是指某一事件发生的概率和其他后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。

3.2风险评估??评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。

4管理要求

4.1医院感染管理办（科）负责制定医院感染风险评估制度，开展培训，组织实施。

4.2各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施，并组织实施。

5风险评估人和评估频率

5.1医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估，至少每年1次，并根据风险评估结果确定年度工作重点。

5.2医院感染管理办（科）负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。

5.3各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估，确定年度工作重点，制订和落实防控措施。

5.4遇到医重大院感染时随时开展。

6风险评估的步骤

6.1风险识别：详细列所评估部门各感染风险因素。

6.2风险评价：a）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值（详见表1）。b）评价积分=可能性打分×结果严重程度；风险分值=评价积分×当前体系。

6.3风险控制针对评估出来的问题，制订和落实防控措施，并进行PDCA改进。

7规范性引用文件

7.1美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC流行病与感染控制风险评估与计划

附件：医院感染风险评估表