社会医疗保险基金的支付.pptVIP

医疗保险

HealthInsurance;第六章社会医疗保险费用的支付方式;第一节医疗保险费用支付概述;二、医疗保险费用支付的内容;;;医疗保险费用的支付内容主要包括以下方面：

〔1〕医疗效劳：主要包括住院医疗效劳、门诊医疗效劳、医学检查〔例如CT、核磁共振等〕、医学检验〔如血常规〕、护理及康复医疗效劳等。

〔2〕预防保健：主要包括围产期保健〔产前保健、产后保健〕、儿童保健、方案免疫、家庭保健等。;;三、医疗保险费用支付的根本原那么;四、医疗保险费用支付方式分类;

2、按支付内容分类

对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制等；

对医疗效劳的支付方式，包括门诊医疗效劳的支付、住院医疗效劳的支付、药品和护理效劳的支付。;

3、按支付水平分类

全额支付

局部支付

;五、医疗保险费用支付的作用;第二节需方医疗保险费用支付;二、需方医疗保险费用支付的方式;2、作用及影响

采取起付线的方式，有三大优点：

第一，有助于抑制医疗费用的过度消费。

第二，以助于控制管理本钱，提高基金使用效率。

第三，确保有限的基金优先用于高费用疾病的医疗效劳中，增强分担疾病风险的能力。;3、类别起付线方法的类别有三种。

①以每次效劳额度为统计单位：被保险人在每次就诊时需要自己先支付一定额度后，保险机构才给予补偿。

②以一段时间累计数额为统计单位，即以一段时间为统计单位，当个人支付的医疗费用到达规定的数额后，保险机构才给予补偿。一段时间可以为一年。

③以个人账户为统计单位：在就医时先使用个人或家庭账户中已储蓄的医疗资金，当帐户的资金用完之后，保险机构给予补偿。;〔二〕共付法;2、作用及影响

不同的共付比例将对被保险人的医疗消费行为和医疗费用消费水平产生不同的作用和影响。

美国医疗保险研究发现，共付法对门诊医疗需求影响的大小取决于共付率的上下，门诊利用概率随共付率增高而递减，但是，对住院效劳利用概率影响，共付率作用并不明显。;〔三〕封顶法〔最高限额〕;2、依据设立封顶线的依据主要有三个：

〔1〕现代医学技术日新月异的开展，使得治疗技术和手段日益复杂化，所需医疗费用也将日益增加。

〔2〕根据卫生经济学理论，由于医疗保险资金的有限性，应该将有限的资金优先用于治疗效果好、覆盖面广的医疗效劳中。如果不加限制的对高额医疗费用进行补偿，将导致卫生资源利用的低效率。

〔3〕从医学角度看，某些费用高昂的医疗手段治疗效果和对疾病转归的效果并不好，或者尚没有证据证明具有较好的本钱效果。;3、作用及影响

具有以下优点：

一是有利于实现“低水平、广覆盖〞的目标，将有限的基金优先保障根本医疗，使更多的被保险人受益；

二是有利于提高被保险人重视预防保健和早诊断、早治疗，以免小病不治而酿成大病和重病；

三是有利于抑制需方高额医疗效劳的过度需求和供方对高额医疗效劳的过度提供。;〔四〕混合支付;2、作用及影响由于每个单一支付方式虽然都有其独特的优点，但难以克服自身弊端及局限性；而混合支付方式可以将各种方法的优势互补，既能够相对合理地为被保险人提供根本的健康保障，又能兼顾几种方式对需方医疗保险需求进行有效地控制。因此，混合支付方式已成为目前国内外应用比较广泛的需方支付方式。;2023年河北省新农合补偿标准;第二节医疗保险的供方支付方式;1、按效劳工程付费;按效劳工程付费的特点

优点

是实际操作方便。

缺点

由于医疗机构的收入与其提供的效劳工程数直接相关，在有标准规定价格的前提下，医疗机构往往以过度医疗效劳和诱导需求来增加收人。

另外，医院和病人都不关心节约费用，还有可能出现二者联合作假，欺骗医疗保险机构。

因此，按效劳工程付费在控制医疗费用方面显得软弱无力。;本卷须知：

采取效劳工程付费方式的，要根据医疗效劳的收费标准和医疗保险效劳管理的有关规定以及效劳数量等进行结算。

同时，要加强对医疗效劳工程的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗效劳收费等过度利用医疗效劳的行为。;2、按效劳单元付费;特点：

优点

操作简便

缺点：

为了增加总收入，医疗机构有可能通过推诱重病人，多收轻病人以及减少效劳来降低其自身效劳单元费用；

也可能通过分解效劳次数来增加效劳单元量。;应注意问题;3、按人头付费;特点：

优点

由于在提供效劳前，费用已经固定，因此按人头付费方式的费用控制能力极强，而且管理本钱很低，操作简便。

缺点

但也可能导致效劳量缺乏，效劳质量下降以及效劳积极性下降的情况。;;4、总额预付制;总额预付制的特点

;本卷须知;5、按病种付费方式;按病种付费指导思想;按病种付费的特点是，医疗机构的收人仅与每个病例及其诊断有关．而与医疗机构治疗该病例所花费的实际本钱无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种