手术室质控标准1 - 质量管理.docxVIP

中应检查确保手术敷料及器械的完整性。（2分）清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。（2

中应检查确保手术敷料及器械的完整性。（2分）清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。（2分

设立急诊手术患者绿色通道。（3分）手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温

始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、全手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手

施，降低发生感染的危险。（2分）手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措

淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）

修订时间：2015年11月

项目

环境

布局

人力

资源

管理

内容

手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3分）

手术间与手术科室床位比约1:20～25（包括门诊手术间），手术间的面积30～40m2为宜，中小手术间面积20～30m2。心脏体外循环手术的手术间不小于60m2。（2分）

手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（3分）

洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》、《医院洁净手术部建筑技术规范GB5033—32013》的标准要求。（2分）

手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（3分）

每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（3分）

手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温21～25℃，相对湿度30%～60%。。（2分）

洗手池应设在手术间附近，2～4个手术间宜配置1个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（2分）

根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分）

手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数≤20%。（2分）

手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。（2分）

明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（3分）

护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分）

新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（3分）按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（3分）

严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（2分）

分值150分

20分

20分

评价方法

现场查看实际布局。

查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。

指手术医师、洗手护士、巡回护士；四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（3

指手术医师、洗手护士、巡回护士；四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3

分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（3分）洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化

分）每台手术后应对手术台及周边至少1～米范围的物体表面进行清洁消毒。（2分）全天手术结束后应对手术间

认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3分）手术安全核查必须按照三个

护理质量与安全

有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。（3分）严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查”：

第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、

交手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术接野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情与况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（3分）

安第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、全手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护核理人员执行并向手