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急诊患者转运交接单

姓名：性别：年龄：诊断：接收科室：日期：年月日

患者病情

生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg

意识状态：□清醒□躁动□嗜睡□朦胧□昏迷

瞳孔：□等大等圆□不对称：左（）mm右（）mm

对光反射：□灵敏□迟钝□消失

心电监护：□无□有

皮肤情况：□完整□红肿□破损：描述

导管：□无□有名称通畅度

量、性质

静脉（动脉）通路：□无□有部位通畅度

特殊用药：

药物及贵重物品：

其他：□门诊病历□胸片（CT片）张

医生护送：□无□有

主诉：

转运途中记录

转运过程中发生的问题（请于转送完成后填写）：

□无

□有，请继续勾选以下项目：

□呼吸停止□心跳停止□其他

处理措施：

急诊科护士签名：医生签名：转出时间

接收科室护士签名：医生签名：转出时间

备注：（1）此表由转入、转出科室存档保存2年备案。

（2）在“□”打钩以表示执行或所在部位。