常见护理不良事件原因分析及对策.pptVIP

2.5加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，效期短的先用，及时调整确保无过期。毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。第20页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三2.6定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好、齐全，保证抢救能顺利进行。第21页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三第1页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。定义第2页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三范围患者在住院期间发生的压疮、跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、针刺伤、患者识别错误、医嘱录入错误、输血、输液反应以及其他与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于不良事件。第3页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三分级中国医院协会医疗安全（不良）事件报告系统中分级标准Ⅰ级事件（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。第4页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三危害增加病人的痛苦增加病人的费用影响医院的效益影响医院的信益第5页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三主要原因1、评估不足9、服务不一致2、沟通不良10、环境因素3、疾病因素11、设施设备缺陷4、管理不当12、医嘱错误5、培训不到位13、其他因素6、违规操作7、能力不足8、个人自律第6页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、护理不良事件主要表现在以下几个方面：第7页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三1、查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。第8页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三2、不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。第9页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三3、药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。第10页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。第11页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断