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常子宫出血相关疾病

一、异常子宫出血-排卵功能障碍性

患者：

女性，38岁。

主诉：

月经周期不规律6个月。

现病史：

2年前剖宫产后开始哺乳，产后1个月恢复月经，月经规律，近6月开始月经周期不规律，周期8天～3个月不等，经量大，无痛经，末次月经2015-02-01。曾口服中药调理治疗，可止血，但月经周期仍不规律。

既往史：

10年前孕40?+?天人工流产1次，3年前孕45天自然流产1次，1年多前足月剖宫产一女婴，现体健。

月经婚育史：

既往月经规律，初潮16岁，5～6/26～28天，月经量中，经期无痛经，已婚，G3P1；

家族史：

父母健在，否认家族性疾病及遗传病病史。

个人史：

无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史。

体格检查：

身高167cm，体重60kg。其他无异常发现。

妇科检查：

外阴：已婚式；阴道：通畅、黏膜正常，未见异常分泌物。

初步诊断：

异常子宫出血，原因待查。

知识要点评析1：

Q：此患者要确定异常子宫出血的原因还需要进行哪些检查？

A：?2014年中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组发表了《异常子宫出血诊断与治疗指南》，该指南引进了FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；根据FIGO的AUB病因分类系统—PALM-COEIN系统，异常子宫出血共分为9个类型。PALM部分存在结构改变，可采用影像学技术和（或）采用组织病理方法观察检查，包括息肉（polyp，P）、子宫腺肌病（adenomyosis，A）、平滑肌瘤（leiomyoma，L）、恶性肿瘤和增生（malignancyandhyperplasia，M）；而COEIN部分无结构性改变，不能采用影像学或者组织病理方法确认，包括凝血病（coagulopathy，C）、排卵障碍（ovulatorydisorders，O）、子宫内膜性（endometrium，E）、医源性（iatrogenic，I）：源于其他疾病治疗导致的异常子宫出血如肾移植后、长期抗凝治疗等；和未分类（notclassified，N）：个别AUB患者排除常见病因后，可能与某些罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损等，也可能存在某些尚未阐明的因素，但目前尚缺乏完善的检查手段而确诊之。

任一患者可能存在一个或多个引起AUB的因素。一方面，有的患者可能存在分类中的某种疾病如子宫肌瘤，但与AUB并无因果关系，因此需要对患者进行全面的病因分析。

辅助检查：

1.盆腔B超检查

以初步排除子宫器质性疾病如息肉、子宫肌腺病、肌瘤、子宫内膜病变，子宫剖宫产刀口憩室等。

B超提示：子宫前位5.5cm×5.8cm×4.1cm，内膜厚6mm，回声均质，左卵巢大小：2.5cm×3.7cm×1.6cm，窦卵泡数3个，右卵巢大小：2.4cm×2.7cm×1.3cm，窦卵泡数1个，双附件区均未见异常回声。

2.内分泌激素测定

FSH16.51IU/L，LH9.20IU/L，E?2?59.77pg/ml，PRL36.20ng/ml，T2.50nmol/L；甲状腺素、皮质醇在正常水平。

3.其他检测

血常规，肝肾功能、血脂、血糖等检测均在正常范围。

诊断：

考虑卵巢功能减退，排卵功能障碍性异常子宫出血。

Q：采取什么治疗措施？

A：?孕激素周期治疗或雌孕激素序贯治疗，也可以用口服避孕药调整周期，因为有卵巢功能的下降，可以辅助补肾中成药坤泰胶囊治疗。

由于卵巢功能的减退，引起患者排卵功能异常，缺乏孕激素对子宫内膜的转化作用，子宫内膜持续处于增生期状态，内膜脆性较大，不规则剥脱引起出血，长期下去，会引起子宫内膜的过度增殖甚至发生癌变，因此对于此患者的情况，可以选用雌激素+孕激素的人工周期治疗方法，诱导规律性的子宫内膜撤退性出血即规律的月经。此患者首先用地屈孕酮加雌二醇10天，停药后，月经来潮，自月经第5天起再次应用人工周期进行治疗，至今已治疗半年余，患者月经情况良好。患者复诊咨询下步的治疗计划，我们建议：如果无生育要求也可以改服口服避孕药。

知识要点评析2：

排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起。排卵障碍可以导致AUB，主要临床表现为月经不规律，周期频率、规律性、经期长度、经量均可异常，有些患者可表现为大出血、贫血。其原因为一部分患者不能周期性地产生孕酮，另一部分患者则因为黄体萎缩不全。

大部分排卵障碍性疾病都有明确的病因，如PCOS、甲状腺功能低下、高泌乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动：PCOS多表现为月经稀发或闭经，有部分患者表现为不规则子宫出血，月经过多，其临床表现还包括多毛、痤疮、肥胖、不孕等，超声检查提示卵巢多囊改变，血清雄激素升高，胰岛素抵抗；高催乳素血症影响雌激素的反馈调节，同时影响促性腺激素释放激素（g