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支气管哮喘

支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈高反应性，可逆性气流受限以及随病程反复而导致的气道重构。临床表现为反复发作的气急、胸闷、喘息或咳嗽，常在夜间及凌晨发作或加重，可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，不同国家的发病率从1%～30%不等，我国为0.5%～5%，且有逐年增加的趋势。我国也是全球哮喘病死亡率最高的国家之一，其死亡多与哮喘控制不佳、最后一次发作治疗不及时相关，故哮喘的早期诊断和进行规范化治疗对控制哮喘的急性发作及死亡尤为重要。作为全科医生应掌握哮喘的基本概念，症状体征，辅助检查，诊断标准，鉴别诊断及治疗规范，以便及时发现哮喘患者，及早规范化治疗，使患者最大限度得到临床控制。

临床病例

患者，男性，22岁，因“反复发作性喘憋10余年，加重2天”来我院急诊就诊。患者l0余年前开始出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，夜间明显，自觉呼气时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒，接触冷空气或烟味后症状可加重。每次可自行缓解或经药物治疗好转，缓解时可正常工作和生活。于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体诊治不详。曾不规则服用茶碱类药物，具体用药剂量及时间不详。每年间断发作5～6次。2天前患者受凉后再次出现喘憋、口唇发绀、伴大汗，感胸闷。自行服用茶碱类药物无明显缓解。发病以来，患者稍有咳嗽，无明显咳痰、无咯血、无畏寒发热、无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无午后潮热，无盗汗，食欲缺乏、睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显下降。

既往史：有“过敏性鼻炎”15年，经常使用“抗过敏药物”药物（具体不详）。有花粉、尘螨等过敏史。否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认外伤及手术输血史，预防接种随社会。

个人史：无烟酒嗜好，现为在校学生。

家族史：母亲有“支气管哮喘”病史，否认其他遗传疾病史。

【问题1】?通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？

根据患者的主诉、症状、既往史、个人史及家族史，应高度怀疑支气管哮喘。

思路1：?支气管哮喘急性发作引起的呼吸困难多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关，其起病有一定的诱因。在询问病史时能够及时发现这些问题，有利于疾病的诊断。该患者每次发病均与接触冷空气或其他刺激发病或加重。要注意询问患者呼吸困难发生的时间，支气管哮喘通常在夜间或凌晨发作或加重。

知识点

呼吸困难的问诊要点

1.起病缓急，是突发还是渐进；原因或诱因；药物、毒物接触史。

2.呼吸困难的表现，是吸气性、呼气性等；与活动、体位的关系；昼夜的关系。

3.是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发绀等。

4.有无高血压、肾病与代谢性疾病史。

5.有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。

知识点

夜间哮喘原因

1.夜间气道反应性升高。

2.夜间迷走神经张力增高。

3.夜间肾上腺皮质激素水平降低。

4.β肾上腺素能受体下降。

5.肺容积的减少，睡眠时FRC减少。

6.其他如平卧体位、鼾症、夜间胃食道反流、夜间用药时间间隔延长等。

思路2：?患者以喘憋形式的呼吸困难为主要临床表现，以呼气相为主。要注意呼吸困难的病因，既要考虑到呼吸系统，亦需考虑其他系统疾病如心血管系统等。患者系以呼气相为主，故需特别注意引起呼气性呼吸困难的疾病。

知识点

呼吸困难常见疾病

1.呼吸系统疾病

1）气道阻塞（如气管/支气管异物、炎症、肿瘤；支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等）。

2）肺部疾病（如肺炎、肺纤维化、肺不张、肺癌等）。

3）胸廓疾患（如畸形、外伤、气胸、胸腔积液等）。

4）其他：膈运动障碍、神经肌肉疾病。

2.循环系统疾病：如心力衰竭、心包填塞、肺栓塞等。

3.中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、CO中毒、吗啡中毒等。

4.血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

5.神经精神因素：呼吸中枢受损、癔病等。

思路3：?患者早年起病，有过敏性鼻炎史，对多种物质过敏，有哮喘家族史。哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象。患者系成人，需注意职业的询问，排除有无职业性哮喘的可能。该患者系学生，无明显职业因素。

知识点

哮喘发病机制示意图

【问题2】?病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？

思路1：?对急诊患者而言，临床情况较差，需特别关注患者的生命体征包括体温、呼吸频率、脉搏和血压情况，同时应注意患者神志情况，呼吸困难的程度等情况。严重患者出现呼吸、脉搏加快，危重患者出现脉搏变慢或无规则。中重度患者可出现奇脉。患者可有不同程度的精神改变，甚至嗜睡、意识模糊。

知识点

生命体征

呼吸频率：正常成人静息状态下，呼吸为12～20