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中医院临床检验项目委托实验室选择和评审程序

1、目的

对委托实验室或委托者进行选择和评审，确认被委托方的技术能力能满足检测工作的要求，保证委托检测项目的质量。

2、范围

适用于本检验科接受的检测任务，由于人员或技术等原因需要对某些检测项目进行补充或确认检验时所采取的委托检验活动。

3、职责

3.1检验科负责委托检验要求的提出及被委托方能力的调查。

3.2医务科负责对检验科上报的被委托实验室能力进一步申述确认。

3.3主管副院长与被委托实验室签订委托检验协议。

4、工作程序

4.1各专业组组长对将采取委托的项目征求服务对象的意见，提出需委托的工作及委托方，并报检验科主任审批。

4.2被委托方能力调查和委托协议签订

4.2.1医务科根据确认对委托方能力调查，并进一步审核确认被委托方的能力。

4.2.2与被委托方共同拟定《委托检测协议》，协议包括：项目名称、内容、整个委托检验过程中双方的要求及检测依据、协议有效期、收费规定及各自对检验结果的解释责任等。

4.3委托检验项目的实施

4.3.1检验科负责与被委托实验室根据协议进行样品及报告交接以及登记，登记内容包括被委托实验室的名称、地址、所属机构、所委托的进行补充检验或确认检验程序和报告的检验项目时间、样品的来源、样品量、样品收集时间、样品运送员、样品接受人员及时间、样品质量一般性描述。

4.3.2检验提报告科由被委托实验室或本检验科填写，检验科应将被委托方出具的原始检验报告原件永久性地保存于检验科档案中。

4.3.3如委托实验室报告由委托实验室出具，则被委托实验室应出具检验报告一式两份，一份由本检验科保存存档，另一份发布给检验科服务对象。

4.4对委托实验室的监控

检验科不定期派人到被委托实验室进行检查与监控，确保被委托实验室坚持各个程序要求。

5、支持性文件

LAB-CX-003《合同评审程序》

LAB-CX-021《咨询服务管理程序》

微生物室对院感控制及合理用药的管理程序

微生物室所开展的检验项目（细菌培养、分析和药物敏感试验）应对院感控制及合理用药给予支持。具体规定如下：

每半年对细菌种类及数量进行统计

向医院院感办公室通报分离的前5种细菌种类

向医院院感办公室通报各类常见标本的主要菌群分布

每半年对常见抗菌药物敏感率进行统计

向医院院感办公室通报革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌药敏监测数据