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肝癌

原发性肝细胞癌，简称肝癌，是常见的恶性肿瘤。我国肝癌为第三位癌症，每年有11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的45%。慢性乙型肝炎可能是我国肝癌的主要致病因素。肝癌早期无症状，对高危人群行甲胎蛋白（AFP）和B超筛查是早期诊断肝癌的方法。本章将重点讨论肝癌的早期诊断与预防。

临床病例

50岁，男，诉乏力、食欲减退3个月。无发热。既往史：肝炎。个人史：不吸烟。家族史：父亲母亲死因不详。查体：一般情况良好，心肺无异常。

【问题1】?为明确诊断，上述病例病史需补充什么？

思路：?对任何疾病的诊断，病史和体检是基础。肝癌的早期诊断也不例外。根据上述病例，患者的现病史需补充。患者的既往史、个人史、家族史需补充。患者的体格检查需补充。

知识点

肝癌的病因学

肝癌是指发生于肝脏的癌症，如发源于肝脏内细胞，称之为“原发性肝癌”；如果由其他器官的癌症转移到肝脏而形成，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”。原发性肝癌根据组织学分类可以分为“肝细胞型”“胆管细胞型”和“混合型”。原发性肝细胞癌，简称肝癌，是常见的恶性肿瘤。肝癌发病机制不明，通常认为与以下因素有关。

1.病毒性肝炎如乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎。近年的分子生物学研究证实在肝癌细胞的DNA中整合有乙型肝炎病毒DNA的片段。慢性乙型肝炎可能是肝癌的最主要病因。

2.肝硬化在中国，原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生的；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。

3.铁质沉积症铁质沉积症患者肝癌发病率增高。

4.黄曲霉毒素动物实验证明黄曲霉毒素为很强的致癌物质。食物霉变污染的黄曲霉毒素与肝癌的发生呈正相关。

5.饮用水污染大量的流行病学调查证明饮水污染是独立于肝炎病毒和黄曲霉毒素以外的另一个肝癌危险因素。

6.化学致癌物亚硝胺、有机氯、偶氮芥类等均为值得重视的致癌因素。

7.酗酒大量饮酒可以引起酒精肝、肝炎、肝硬化等肝脏疾病，这些疾病都有癌变的可能，因此酒精是肝癌发生的一大诱因。

8.寄生虫未煮熟的鱼，可能带有肝病寄生虫，这些寄生虫进入身体后可以引起肝脏损伤，长此以往可以引起癌变。

9.脂肪肝近年来，脂肪肝和肝癌的关系受到重视，脂肪肝可导致肝硬化，从而增加发生肝癌的风险。

10.遗传和基因突变癌基因研究证实遗传和基因突变与肝癌相关。有人认为，环境中的突变原和病毒作用激发肝细胞分裂反应途径的活化，引起细胞的点突变和基因易位，是加速癌细胞增殖的可能因素。

全面的病史和体检有利于肝癌病人的早期诊断。

病例续

3个月前无明显诱因出现乏力、食欲缺乏。患者患病后，精神、食欲一般，睡眠可，大小便无特殊，体重减少约1kg。既往史：慢性乙型肝炎，余无特殊。个人史：职业农民，不吸烟，饮白酒每天半斤20年。家族史：父亲母亲死因不详。体格检查：一般情况良好。T36℃，P80次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg，身高165cm，体重75kg，BMI27.5。神清合作，皮肤、巩膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未闻及干湿啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音4～5次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经精神无异常发现。

【问题2】?为进一步诊断，需做什么检查？

思路1：?三大常规是实验室检查的基础，血生化是常规推荐的实验室检查。

思路2：?酗酒患者乏力、食欲缺乏应查肝功能。

思路3：?慢性乙型肝炎史患者应查乙型肝炎表面标志物，乙型肝炎病毒DNA定量，腹部彩超。

知识点

肝癌流行病学

我国肝癌为第三位癌症，每年有11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的45%。肝癌发病率男性是女性的3倍。农民和渔民发病率高。虽然，对普通人群并不推荐筛查肝癌，但对有危险因素，特别是慢性乙型肝炎及酗酒的患者，应筛查肝癌。

病例续

血常规：白细胞8×10?9?/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白112g/L，红细胞平均体积90fl，血小板300×10?9?/L。HBsAg+，HBsAb-，HBeAg-，HBeAb+，HBVDNA2×10?6?/ml，尿常规：正常，大便常规：正常范围。血生化：Glu7.2mmol/L，TC6.8mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，AST60U/L，ALT80U/L。腹部彩超：肝脏大小正常，重度脂肪肝，肝内弥漫性不均匀回声增强，肝表面粗糙。

【问题3】?该患者目前的诊疗计划？

思路1：?诊断根据临床证据。

思路2：?全科诊断要求全面。对每一个诊断作出相应的处理，形成全科诊疗计划。

知识点

肝硬化可导致肝癌

肝硬化可发展成肝癌。肝癌大多合并大结节性肝硬化。在我国这种肝硬化多由乙型肝炎病毒感