重症医学水电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调病例分析.docxVIP

水电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调

多种基础疾病均可导致水电解质紊乱及酸碱失衡，其诊断与处理是临床医生的基本功之一。

对于病情严重的患者，寻找病因与纠正生理指标异常可能同样重要。很多临床表现并非某种电解质或酸碱紊乱所特有，而是由多种异常共同引起。临床医生应当摒弃“低钠补钠”“高钾降钾”等简单且错误的临床思维，认识到正确的鉴别诊断才是从根本上纠正水电解质紊乱与酸碱失衡的关键。

针对严重电解质紊乱的治疗同样非常重要。通过病史、体格检查及简单的实验室检查，临床医生可以判断电解质紊乱持续的时间及严重程度，从而掌握电解质紊乱纠正的速度，避免出现脱髓鞘病变等严重并发症。此外，应当指出的是，传统教科书中有关某些电解质紊乱（如低钾血症）的治疗策略或许并不适用于ICU的实际情况。

第一节低钠血症

钠是影响人体血浆渗透压的主要电解质，负责调控细胞外液容量。血钠异常可以影响神经和肌肉的功能。正常情况下，人体内总体钠含量为58mmol/kg，其中70%为可以交换的钠，而可以交换的钠中约85%分布在细胞外（表1-7-1），只有可以交换的钠才能影响血钠水平。因此，血钠水平主要受到细胞外液以及其中所含钠的影响。

表1-7-1人体内钠的分布

低钠血症指血钠水平低于136mmol/L。住院患者中，低钠血症罹患率可高达15%，而5%的患者血钠水平曾低于125mmol/L。

急性低钠血症是最常见的电解质紊乱，能够显著增加患者的病死率。很多临床医生将低钠血症的处理原则简单理解为“低钠则补钠”是完全错误的。低钠血症的处理取决于诊断。基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。

病例摘要-1

患者女，40岁。因突发中上腹痛2天，低血压1天收入院。

入院查体：心率130次/分，血压70/30mmHg，呼吸急促。

腹部CT显示胰腺结构不清，胰腺周围水肿渗出明显。实验室检查示：血白细胞15×10?9?/L，血红蛋白130g/L，血小板79×10?9?/L，血钠111mmol/L，三酰甘油107mmol/L，胆固醇732mg/L，淀粉酶1012U/L。

入院诊断考虑继发于高脂血症的重症急性胰腺炎，低钠血症与低血压相关。入院后经过积极的液体复苏治疗，循环呼吸状况逐渐稳定。为纠正低钠血症，入院前5天内输注大量高张和等张生理盐水，旨在使血钠水平恢复正常。治疗过程中，患者主诉口渴严重，多次试图喝下口腔护理所用的漱口水。且逐渐出现烦躁、不合作，挣脱约束并有攻击行为。精神科医生会诊建议加强镇静及约束。

【问题1】?根据现有资料，为确定低钠血症的病因，需要进行何种检查？

思路：?如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，首先需要测定血渗透压。

知识点

根据血浆渗透压鉴别低钠血症

根据血浆渗透压水平，可以将低钠血症分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症和低渗性低钠血症（图1-7-1）。

图1-7-1低钠血症的鉴别诊断

SIADH：抗利尿激素分泌异常综合征

【问题2】?高渗性低钠血症的发病机制如何？

思路：?根据血浆渗透压计算公式：

血浆渗透压=2×血钠（mmol/L）+血糖（mg/dl）/18+血尿素氮（mg/dl）/2.8

或

血浆渗透压=2×血钠（mmol/L）+血糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）

患者血钠水平下降时，如果血浆中导致渗透压升高的其他溶质增加，则血浆渗透压水平反而升高。此时血浆渗透压计算公式可以表示为：

血浆渗透压=2×血钠（mmol/L）+血糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）+［X］

其中，［X］指那些实验室不进行常规测定但可以影响渗透压的溶质，如甘露醇、甘油、山梨醇、乙醇或甲醇等。

血浆中除钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高时，即可出现高渗性低钠血症，临床上以高血糖和血液中甘露醇浓度升高最为常见。例如，经尿道前列腺电切（TURP）或宫腔镜手术时使用甘露醇充盈膀胱或子宫，大量甘露醇经黏膜吸收导致血浆浓度显著升高，从而造成血液高渗状态，引起水从渗透压较低的细胞内液向渗透压较高的细胞外间隙移动。细胞外液容量增加可造成血钠水平降低，亦称移位性低钠血症（translocationalhyponatremia）。高血糖导致高渗性低钠血症的原理与此相同（图1-7-2）。

图1-7-2高渗性低钠血症的发病机制

高血糖时，可根据以下公式对血钠水平进行校正：

校正后［Na?+?］=测定［Na?+?］+2.4×［血糖（mmol/L）-5.5（mmol/L）］/5.5（mmol/L）

【问题3】?等渗性低钠血症的发病机制如何？

思路：?等渗性低钠血症又称假性低钠血症，病因包括高血脂和高副蛋白血症。正常情况下，血浆中水相占93%，其余7%为固相（主要包括蛋白、盐和脂肪等）。任何原因造成血浆中固相成分增加（高血脂，高蛋白血症