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大肠癌

大肠癌包括结肠癌（coloncancer）和直肠癌（carcinomaoftherectum）。前者是发生在升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠的肿瘤，后者是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的肿瘤。结肠癌以41～65岁发病率高。在我国近20年来发病率明显上升，在城市上升趋势尤为明显。直肠癌比结肠癌发生率高，但是随着结肠癌发生率增高，有些地区已接近1∶1。

临床病例

男性，56岁。主因“间断右下腹阵发性隐痛半年”来本社区卫生服务中心就诊。患者半年来无明显诱因出现右下腹痛，为阵发性隐痛，每次发作持续十余分钟至数小时不等，可自行缓解，伴食欲减退，进食减少。无腹胀、腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、胸痛、胸闷、气短。2个月前出现大便不成形，每日一次。便色暗红，潜血阳性。既往：甲状腺瘤术后16年。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史。否认胰腺炎、胆囊结石病史。否认烟酒嗜好。无手术外伤史。其父健在，母亲于6年前因心血管疾病去世。

【问题1】?通过上述问诊，该患者可能的诊断是什么？

根据患者的“间断右下腹阵发性隐痛半年”“大便不成形”“便血（潜血阳性）”，全科医生应考虑到结肠癌和溃疡性结肠炎等下消化道疾病的可能。

思路1：?中年，男性，慢性病程。患者为大肠癌的好发年龄。

知识点

大肠癌的临床表现

大肠癌早期常无特殊临床表现，病情发展到一定程度才出现下列五大症状：①肠刺激症状和排便习惯的改变：腹泻或便秘，或腹泻和便秘交替；直肠癌患者可发现大便变形，变细；②便血：鲜红或较暗，一般出血量不多，间歇性出现。果酱样大便提示肿瘤位置较高，血与粪便相混；③肠梗阻：左侧结肠梗阻多见。先出现腹胀、腹部不适，然后出现阵发性腹痛、以至排气排便停止；④腹部肿块：常以右半结肠癌多见（90%以上）。肿块初期可推动，侵袭周围后固定；⑤全身中毒症状：贫血、消瘦、发热、无力等；肿瘤继发感染，引起发热和中毒症状，以右半结肠癌多见。

随着病情发展，大肠癌患者还会出现肿瘤转移之扩散部位的不同症状以及晚期表现，包括恶病质和全身衰竭。

思路2：?便中带血、黏液性粪便以及排便习惯改变对大肠癌的诊断具有提示作用。

上述表现在考虑结肠癌的同时应与溃疡性结肠炎、肠结核、肠阿米巴病、克罗恩病等相鉴别，以国内全科医生现有条件难以对上述疾病做出明确诊断或排除，故应及时转诊。

思路3：?问诊时应重点关注排便习惯改变和大便性状。

知识点

大肠癌的早期表现

排便习惯与粪便性状的改变常是结肠癌最早出现的症状。多表现为便频、腹泻、便秘，有时腹泻和便秘交替，粪便中带血、脓或黏液，里急后重、肛门坠胀，并常有腹部隐痛。

直肠刺激症状是直肠癌患者出现较早的临床表现，包括：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感。此外癌肿侵犯致肠管狭窄，可使大便变形，变细。

值得注意的是：大部分患者没有养成观察粪便性状的习惯，也没有注意自身排便规律性的变化，所以相当一部分患者的首发症状是贫血。

思路4：?问诊时应特别注意既往史、个人史、家族史的收集。

知识点

大肠癌的病因

大肠癌的病因并不明确，但全科医生应重视以下线索：①过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；②缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；③缺乏适度的体力活动；④家族中有大肠癌患者；⑤家族性肠息肉病（已被公认为癌前期疾病）；⑥结肠腺瘤（半数以上的结肠癌来自腺瘤癌变）；⑦溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿。

思路5：?应重视查体。

结肠癌早期无明确的体征。部分患者可以触及腹部肿块，肿块多为瘤体本身，大多坚硬，呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。肿块固定且可有明显压痛提示癌肿穿透肠壁。但在老年人腹部肿块有时可能是梗阻近侧肠腔内的积粪，需要鉴别。

直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，在早诊断方面意义重大，也可以有效避免将直肠癌误诊为痢疾、肠炎、痔疮等直肠疾病。凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠癌。

知识点

直肠指诊

中国人直肠癌近75%以上为低位直肠癌，所以大部分直肠癌可经直肠指检发现肿块。凡遇患者有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指诊。

若病灶位于直肠前壁时，对男性应查明它与前列腺的关系，对女性应明确病灶是否累及阴道后壁。

对直肠指检阳性患者，应做内镜、细胞学或取活体组织做病理学检查。

对直肠指检阴性者，应进一步做大便隐血试验，必要时做X线、内镜检查。

直肠指诊虽然比较安全，但也有引起严重心律失常的可能。检查动作要轻并细心，必要时做好急救准备。

【问题2】?全科医生如何早期发现大肠癌患者？

思路1：?对于门诊患者，怎样筛选出大肠癌的高危人群？

早发现、早诊断、早治疗是延长患者存活时间和提高生活质量的关键。由于早期大肠癌无特异性症状，所以早期诊断率不高。对门诊就医的患者，应当重点通过症状、既往史和