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出血性卒中

（一）概述

出血性卒中包括脑出血（cerebralhemorrhage，CH）及蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）。

1.脑出血

是指原发于脑实质内的出血，不包括外伤性脑出血，故称为自发性脑出血；长期的高血压造成的小动脉硬化和破裂是最常见的原因，所以也称作高血压性脑出血。其他可造成脑实质内出血的病因还包括脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常（或抗凝治疗相关性脑出血）、脑动脉炎、药物滥用以及肿瘤和脑梗死的继发性出血。自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、大脑半球白质、脑桥、小脑和脑室等。

2.蛛网膜下腔出血

是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言，由于颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血；因脑实质出血，血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，即SAH。蛛网膜下腔出血的病因约半数以上为颅内动脉瘤引起，其次为颅内动静脉畸形，另外少见的病因还有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。

（二）流行病学

出血性卒中的发病率明显低于缺血性卒中，占所有卒中的15%～30%，但其死亡率明显高于缺血性卒中患者，急性期死亡率达到45%左右。

（三）防治现状和存在问题

1.脑出血

目前针对脑出血急性期的治疗没有太多的进展，由于脑出血死亡率高，因此一旦怀疑脑出血，应该及时送到专科医院。如果颅内出血面积大，引起脑水肿，甚至脑疝，则需要外科手术处理，如开颅血肿清除术，脑表浅的出血可采用立体定向抽吸术等。如果出血面积不大或在不关键的部位，主要是静养和对症支持治疗。在急性期为了防止血肿扩大，可以考虑控制血压，收缩压在150mmHg以下。另外可以选择性使用重组活化凝血因子Ⅶ静脉注射治疗。而脑出血的预防相对简单，主要是控制血压、限制饮酒、慎重权衡抗栓治疗的风险和获益。

2.蛛网膜下腔出血

由于蛛网膜下腔出血的主要病因为颅内动脉瘤，对动脉瘤性SAH患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗以减少再出血的发生，应尽可能完全闭塞动脉瘤。对于破裂动脉瘤治疗方案的选择，血管内或手术治疗均可实施，血管内治疗的效果更好。由于动静脉畸形早期再出血风险低于动脉瘤，可择期采用动静脉畸形整块切除、供血动脉结扎术、血管介入栓塞或γ刀治疗等。由此可见，一旦怀疑SAH应尽快转至有神经外科的医院，进行相应检查和治疗。

（四）社区防控的任务、作用和意义

CH最主要的危险因素包括寒冷、低胆固醇血症、酗酒、瘤卒中等；主要的病因包括高血压，抗栓治疗（主要是抗凝及溶栓治疗），年轻人多见的动静脉畸形及动脉瘤，老年人常见的脑淀粉样血管病。由上述CH的危险因素及病因可以发现，CH的预防相对比较明确，主要是控制高血压，慎用抗栓治疗。生活中避免酗酒、情绪激动（导致血压增高），避免胆固醇过低，在寒冷天气注意保暖等。年轻人的动静脉畸形及动脉瘤发生率不高，很难常规做脑血管造影检查，因此，往往是发病后再做病因检查时才发现。而老年人的脑淀粉样血管病是一种变性病，无法干预，因此目前也是无法预防的。因此，最根本的预防方法还是控制高血压（140/90mmHg以下），保持良好的生活习惯。

SAH的危险因素包括年龄（随着年龄增长而增加）、女性、高血压、吸烟、酗酒、口服避孕药、病毒感染等。SAH的病因包括颅内动脉瘤破裂、脑动静脉畸形或其他血管变异、高血压动脉粥样硬化、血液病、颅内肿瘤、颅内静脉血栓形成等。其中最主要的病因是动脉瘤，占到所有病因的80%。而且动脉瘤是可以通过外科手术和（或）血管内介入得到有效治疗，因此一旦怀疑SAH，就应该及时转到有外科手术或血管内介入治疗条件的医院进行进一步的诊断和治疗。

但是，由于动脉瘤本身毕竟发生率不高，所以很难为了预防SAH而做脑血管造影检查。一般来讲还是注重保持良好的生活习惯，控制高血压。

临床病例

主观资料：患者男性，78岁。主因“头晕、呕吐4小时”，于2012年5月6日入院。

现病史：患者4小时前无明显诱因出现头晕、呕吐，伴有心悸、出冷汗，无头痛，无旋转感和复视，无肢体无力。自测血压为170/80mmHg，服用1片硝酸甘油后即来我院。

既往史：高血压、阵发性心房颤动病史，自今年3月以来服用氯吡格雷75mg，每天1次。

个人史：无不良嗜好。

家族史：无特殊。

急诊查体：生命体征平稳，血压158/88mmHg。神经系统查体不配合，未见明确阳性体征，为观察病情变化以“头晕”收入院治疗。

入院后第2天患者病情加重，精神淡漠，查体不能完全配合，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅。左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧病理征（+）。头颅CT可见右侧额叶CH，最大面积长、短轴为6.8cm×4.4cm（层厚0.5cm），出血少量进入蛛网膜下