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肺癌

肺癌，又称为支气管肺癌，发病率居我国恶性肿瘤的第2位，但占全部癌症死亡率第1位。吸烟是肺癌的主要致病因素。对有危险因素，特别是吸烟的患者，应筛查肺癌。怀疑肺癌的病变，应尽快获得病理诊断依据。肺癌早期诊断是肺癌预后的关键。本章将重点讨论肺癌的早期诊断与预防。

临床病例

50岁，男，咳嗽3个月。无发热，无胸痛，无盗汗。无心累，无气急。既往史无特殊。个人史：饮酒每周2～3两。家族史：父亲死于恶性肿瘤，母亲死因不详。查体：一般情况良好，心肺无异常。

【问题1】?为明确诊断，上述病例病史需补充什么？

思路：?对任何疾病的诊断，病史和体检是基础。肺癌的早期诊断也不例外。根据上述病例，患者的现病史需补充。患者的既往史、个人史、家族史需补充。患者的体格检查需补充。

知识点

肺癌病因学

肺癌是指起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，又称为支气管肺癌。肺癌发病机制不明，通常认为与以下因素有关。

1.吸烟包括直接和间接吸烟。

2.职业致癌因子石棉、部分有机气体、放射性物质等。

3.空气污染包括室内、室外空气污染。

4.电离辐射中子、α、β、X线等。

5.饮食与营养较少食用含β胡萝卜素、维生素A的食物。

6.其他诱发因素结核、病毒、真菌。

7.遗传和基因突变原癌基因活化、抑癌基因失活、细胞生长调节失控等。

全面的病史和体检有利于肺癌患者的早期诊断。

病例续

3月前无明显诱因出现咳嗽、少许痰。病后，精神、食欲一般，睡眠可，大小便无特殊，体重减少约1kg。既往史：无高血压及糖尿病，无慢性支气管炎及肺气肿。个人史：担任炼油厂工程师25年，吸烟每天1包，30年，饮酒每周2～3两。家族史：父亲死于肺癌，母亲死因不详。体格检查：步入诊室，一般情况良好。T36℃，P90次/分，R18次/分，BP119/82mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5。神清合作，皮肤、巩膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，未闻及干湿啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音4～6次/分。肋膈角无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经精神无异常发现。

【问题2】?为进一步诊断，需做什么检查？

思路1：?血常规、尿常规和便常规是实验室检查的基础，血生化是常规推荐的实验室检查。

思路2：?吸烟患者慢性咳嗽，应筛查肺癌，胸片是常规影像学检查。

思路3：?慢性咳嗽的中国人也应该筛查结核。

知识点

肺癌流行病学

我国恶性肿瘤的发病率和死亡率急速上升，其中肺癌上升幅度最大，过去30年上升了4倍以上。我国肺癌发病率居恶性肿瘤的第2位，但占全部癌症死亡率第1位。80%的患者在诊断后1年内死亡；5年生存率低于20%。虽然，对普通人群并不推荐筛查肺癌，但对有危险因素，特别是吸烟的患者，应筛查肺癌。

病例续

血常规：白细胞9×10?9?/L，中性粒细胞比率70%，血红蛋白102g/L，红细胞平均体积80fl，血小板320×10?9?/L。高敏C反应蛋白（SCRP）＞160mg/L。尿常规：正常范围。大便常规：正常范围。血生化：葡萄糖6.79mmol/L，白蛋白28.9g/L，乳酸脱氢酶602U/L，总胆固醇3.21mmol/L，AST20U/L，ALT30U/L。血沉61mm/H。PPD10mm阳性。胸片：右肺门淋巴结肿大。

【问题3】?该患者目前的诊疗计划？

思路1：?全科诊断根据临床证据，有什么就诊断什么，诊断按最新ICD版本，避免用问号的诊断。

思路2：?全科诊断要求全面，对每一个诊断作出相应的处理，形成全科诊疗计划。推荐用的格式是根据病情主次，依次列出诊断，相应的治疗或进一步诊断的措施紧跟在每一个诊断后，形成逻辑严密的全科诊疗计划。

知识点

吸烟导致肺癌

吸烟是肺癌的重要致病因素，特别是导致中心型肺癌的主要原因，香烟燃烧时所产生的烟雾中含40多种致癌物质，如多环芳烃的苯并芘、苯并蒽，亚硝胺、钋210、镉、砷、β-萘胺等。长期吸烟可导致支气管黏膜上皮细胞增生诱发肺癌。各国的大量调查资料都表明，吸烟者患肺癌的危险性随着所吸烟的数量和时间递增。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者比不吸烟者高20倍。临床确诊的肺癌病例中，每日吸烟20支以上历时30年以上者，约占80%以上。

病例续

全科诊疗计划

1.咳嗽R05.X01：止咳药。

2.肺门淋巴结肿大R59.007：胸部CT平扫。

3.贫血NOSD64.903：贫血相关检查。

4.结核菌素实验异常反应R76.151：结核γ干扰素检测，结核抗体检测。

5.烟草成瘾F17.251：戒烟教育。

患者服药后咳嗽无好转，自己决定改用中医治疗，由于工作繁忙，