病案整改措施.pdf

阶段性病历质量分析总结和改善方法

为了提升我院医疗质量，保障医疗安全，必需分析住院

病历质量存在问题,查找影响病历书写质量关键原因，并提

出改善意见及对策强调病历关键性，落实病历三级质控，

加强医师法制观念,强化基础功训练。

一、住院病历

存在问题：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时统计、胎心监护

申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿

统计等处缺项，入院统计辅助检验结果统计欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，关键不突出，如异常孕产史（宫外

孕，剖宫产）未填写；辅助检验不完善，有些诊疗依据不足；手术统

计不完善，如结扎术未具体统计。

3、存在缺漏判别诊疗现象。如漏贫血，脐带绕颈诊疗，缺妊高症判

别诊疗。

4、长久医嘱和临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录和护理统计不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊疗主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检验结果，病程统计无分析及处理。如贫血无处

理及统计。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通统计、特殊诊疗同意书、手术同意书等非患者署名无授

权委托书。部分小手术无手术同意书及署名。

10、医务人员署名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历

存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够具体。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检验通常情况，指导及深入

诊疗提议。

4、诊疗名称不标准，诊疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，关键不突

出。存在缺漏判别诊疗现象。有些诊疗依据不足。关键还是对病

历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，

专业理论不够扎实，用语不够正确。忽略病历书写要表现临床思绪，

逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能包含法律问题缺乏警惕。

对病历处方书写关键性认识不够，对可能出现医患纠份准备不充足。

三、处方