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2022.12.01拆书解读脑系病证第15期:

案例1头晕8天，经方两诊而愈

患者，男，62岁，因“头晕8天”于2021年10月30日来诊。患者自诉8天前无明显诱因出现头晕，呈持续性，与体位改变无明显关系，伴有心悸、胸闷，夜间偶有端坐呼吸，无视物旋转，无黑矇，无饮水呛咳，无肢体乏力，无恶心呕吐，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无口干口苦，纳食少，睡眠差，二便调。舌暗、胖大，苔白腻，脉沉细弱。

珠海-黄大纲：

1、此患者即有头晕，又有心悸、胸闷，为什么都辩为太阴病？其依据是什么？

患者舌暗，胖大，苔白腻，脉沉细弱辨为太阴病，脾主运化，主四肢，气血生化之源，脾失健运，水饮停滞中焦，水饮凌心则心悸，胸闷，水饮上逆清窍，清阳不升，浊阴不降则头晕。

2、《伤寒论》第82条指出水饮引起的头晕、心悸用真武汤，那么此案单纯用真武汤可以吗？说说您的看法。

真武汤以少阴太阴合病，而本案患者以太阴水饮为主，单用真武汤恐难取得效果。而苓挂术甘汤有桂枝甘草汤含义，伤寒论64条，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

3、真武汤和苓桂术甘汤有何异同？

真武汤和苓挂术甘汤均可温阳化饮，真武汤以附子为君，配伍芍药，生姜，白术，茯苓，偏于温肾，温阳利水之中兼以敛阴柔筋，缓急止痛，主治肾阳不足，水湿内停之小便不利浮肿者，苓桂术甘汤重用茯苓为君配桂，术，草重在利水渗湿，兼以温阳健脾，是治疗痰饮代表方，真武汤脾肾兼顾，重在温肾，而苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。

4、方药中还有生三石（龙骨、牡蛎、磁石）和肉桂，您知道他们在此案中的用处吗？生三石同用的机会有哪些？

本案患者睡眠差，为阳不入阴，虚阳浮越，而三生石固涩潜阳，收敛浮越之阳，潜镇安神，加肉桂引火归元，生三石功用平肝潜阳，重镇安神，主要用于虚阳浮越，失眠等。

5、通过本案例您的心得及体会是什么？可以简写自己的感受。

通过本案遵古不泥古，创新治疗思路，以前认识，诸风掉眩，皆属于肝，从肝论治眩晕，临床中很多是痰，水饮引起的，正所谓无痰不作眩，总之，辨治眩晕要以抓主症，辨主症为核心，在病证相合前提下随证化裁，灵活加减。

四川-石丽媛：

1、答

心悸、胸闷，夜间偶有端坐呼吸，纳食少，睡眠差，舌暗、胖大，苔白腻，脉沉细弱，为里虚寒水饮的太阴病，无恶寒发热，无鼻塞流涕表明无太阳病，无恶心呕吐，无口干口苦，表明无少阳病，二便调表明无阳明病，无上热表现，故无厥阴病，无怕冷，无但欲寐，无少阴病。患者最典型症状是头晕，心悸、胸闷，太阴里虚寒水饮停留中焦，使中焦升降枢纽障碍，升降功能失司，清阳不升，浊阴窃居阳位则头晕，水饮凌心则胸闷，心悸，均为中焦脾不健运所作。

2、答

不可以，不降冲逆，心悸胸闷不解，降冲逆是桂枝辈特有作用。真武汤祛水着重是阳虚水泛，肾水过寒而水饮凌心心悸，苓桂术甘汤是脾虚寒，心阳虚叠加，此以心阳虚为主，彼以肾阳虚为主，虽然心火与肾水相交，但主体不同，角度不同病机不同。

3、答

苓桂术甘汤身为振振摇，没有振振欲僻地重，是太阳太阴合病，从组方也能分析出，苓桂术甘汤中桂枝、甘草，为桂枝甘草汤，解表，更重要的是发汗过多伤了心阳，中焦脾虚水停向上冲逆，胸闷心悸，茯苓白术健脾渗湿利水，总体为解表、温阳、降冲逆利水止悸。真武汤虚寒性较苓桂术甘汤更重，为太阴少阴合并，真武汤药用附子、茯苓、白术、芍药、生姜。附子是少阴之药，表明虚寒不限于中焦，既温脾阳、也温肾阳，在从用芍药、生姜看，利水作用加强，芍药有加速静脉回流心脏的作用，真武汤有祛下肢水肿作用。

4、答

生三石（龙骨、牡蛎、磁石）和肉桂主要是加强降逆、镇冲作用，并有安神作用，本案睡眠不好，能更好缓解惊悸、促睡眠，肉桂作用能引火归元，温暖下焦，对于有上热下寒证的，常常加入引上热以温下寒，同时，肉桂与附子有协同作用。生三石同用一般是重镇潜降，用于亢分类精神性症状时多用。

5、答

通过学习经方，以苓桂术甘汤与真武汤异同，所治疾病大相径庭，既巧妙又严谨，既有联系又又区别，经方非常值得我们认真学习，中医中药的“科学性”还不为大众所认识，值得我们大家学习、实践、传播，这是国粹，应该让更多的人认识她，学习她，发扬她，并人人受益。

广州-何丽霞：

1、此患者即有头晕，又有心悸、胸闷，为什么都辩为太阴病？其依据是什么？

依据是舌胖大属阳虚水湿内停；苔白腻为痰浊、寒湿内阻、阳气被遏；脉沉细弱为病在里，气血不足，水湿阻遏阳气无法鼓动脉搏。

浊阴占据阳位清阳不升而头晕寐差，水饮凌心而胸闷心悸，夜间端坐呼吸是水饮阻于胸隔的表现。

2、《伤寒论》第82条指出水饮引起的头晕、心悸用真武汤，那么此案单纯用真武汤可以吗？说说您的看法。

真武汤：温阳利水。

病位：表、里

病性：虚、寒

六经：少阴太阴合病

阴阳：阴

病机：阳虚水泛，水气内停。

症状：头晕，头痛，心悸，水肿，小便不利