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《伤寒论》茯苓四逆汤证治探讨

历代医家对茯苓四逆汤证病机众说纷纭，本文通过对其病因病机及其证治等方面进行分析，并对方中重用茯苓进行探讨，认为其所治的病机关键是少阴阳虚兼水湿内停，治法选用温阳利水法。此外，本文还将此方分别与“苓桂”类、“苓附”类温阳利水方进行比较，从而得出“苓桂”重在通阳，“苓附”重在温阳的结论。

茯苓四逆汤；温阳利水法；病因病机；证治

茯苓四逆汤证见于《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”因其述症过简，历代医家对本条文见解不一，争论的焦点主要集中在以下两个方面：其一，对本方证病机的认识；其二，对方中重用茯苓的理解。

1茯苓四逆汤证病机

历代注家关于茯苓四逆汤证烦躁的病机有诸多说法，归纳起来有以下四种观点：其一，汗下伤阳。钱潢在《伤寒溯源集》［1］中认为：“汗之太过，亡其卫外之阳，下之太甚，损其胃脘之阳，致无阳而阴独也。阴盛迫阳，虚阳搅扰则作烦，阴邪纵肆则发躁。”其二，汗下阴阳俱虚。成无己《注解伤寒论》［2］则认为“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁”，自此方有执《伤寒论条辨》、柯琴《伤寒来苏集》均宗此说。其三，心主之血气不足。张隐庵《伤寒论集注》［3］提出“心主之血气不足则烦，少阴之神机不转则躁”。从病位上来讲，更侧重于心主之血气的不足，治以资心气，启生阳。其四，阳虚兼水气。吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》［4］中提到茯苓四逆汤主“若病不解，厥悸仍然，骤增昼夜烦躁，似乎阴盛格阳，而实肾上凌心，皆因水不安其位，挟阴邪而上乘，是阳虚有水气之烦躁也。用茯苓君四逆，抑阴以伐水”，此外，徐灵胎在《伤寒论类方·伤寒约编》［5］中也指出“少阴伤寒，虚阳夹水气不化，故内扰而烦，欲脱而躁”，日本学者丹波元坚、近代陆渊雷亦持此说［6］。

以上分别从阳虚、阴阳俱虚、心主血气不足、阳虚兼水气四个角度论述烦躁病机，在一定程度上各有道理，然而哪种观点更为全面，尚需从本方证病因、病机及证治几个方面，加以分析。

1.1病因病机

茯苓四逆汤证的形成乃先汗病不解，或采用攻下的方法病仍不解而造成的病证。汗下均为祛邪而设，误用则伤人正气。发汗过多，则虚其阳气；妄用攻下，则耗其阴液。陈修园言：“以太阳底面，即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火隔离所致也。”由此，肾阳虚衰，失其蒸腾气化，水浊之邪内停，上扰于心则烦躁。

1.2证治

茯苓四逆汤（茯苓四两，人参一两，附子一枚，生用，去皮，破八片，甘草二两，炙，干姜一两半），其中生附子与干姜即干姜附子汤，干姜温中焦之阳，生附子破寒消阴，扶下焦之阳；茯苓淡渗利水健脾，甘草补中培土制水，二者合用，则甘能补脾，淡能利水，共起健脾利水之功；《医方集解》称茯苓四逆汤“人参入心而除烦”，则全方共奏温阳、利水、除烦之功效。因此，茯苓四逆汤的病机为少阴阳虚，水湿内停。

2重用茯苓的认识

宋成无己《注解伤寒论》［7］言“茯苓人参益阴”；清柯琴在《伤寒来苏集》［8］中云“茯苓以滋阴”；清尤在泾在《伤寒贯珠集》［9］中解释为：“茯苓人参甘草之甘所以养正。”近代医家曹颖甫在《伤寒发微》［10］中提到：“茯苓、人参，增胃液以濡上燥”；《医宗金鉴》则认为“茯苓抑阴邪，伐水邪”。

综上，关于重用茯苓有两种观点，一种是“补益”，一种是“祛邪”，笔者认为《医宗金鉴》提到的“茯苓抑阴邪，伐水邪”更为贴切。

《伤寒论》中涉及茯苓的方剂有11个，分别为：桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、真武汤、茯苓四逆汤、五苓散、茯苓甘草汤、猪苓汤、附子汤、麻黄升麻汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。此外，还有4个在方后加减法中出现，有小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、理中丸。其中，茯苓用量由六铢到半斤不等。

茯苓桂枝甘草大枣汤中，茯苓用至半斤，为心阳虚、欲作奔豚证，重用茯苓利水宁心治水邪上逆。茯苓用到四两的有苓桂术甘汤和茯苓四逆汤；苓桂术甘汤以茯苓为主药，淡渗利湿、化气利水，治疗水气上冲之证。在小柴胡汤、小青龙汤方后加减中，小便不利加茯苓四两。

考证《金匮要略》条文，除去与《伤寒论》重复的，涉及茯苓的另有23方，大多与水、湿、痰、饮有关。其中茯苓用到四两的有：当归芍药汤、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。可见茯苓与饮、湿邪均有关。

3与温阳利水诸方的区别

《伤寒论》中涉及温阳利水法的方剂有茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、真武汤、附子汤，具体根据药物组成又可以分成“苓桂”“苓附”类方。

3.1与“苓桂”类温阳利水方比较

苓桂枣甘汤证为过汗损伤心阳，致心阳虚不能下蛰暖肾，肾水失其蒸腾气化而停于下，即心肾不交，水停于下。由桂枝甘草汤加大枣和大剂量茯苓而成，其中茯苓重用至半斤，为《伤寒