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茯苓通胃阳探析

叶天士在《临证指南医案》中提出“通胃阳”一说，以升降为契机，燮理阴阳。叶氏继承了《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的学术思想，在临床上主张“治胃与脾迥别”，治脾宜燥宜升，治胃宜润宜通。在用药上叶氏指出“非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣”，故其常以辛味药如半夏、生姜、厚朴、枳实等，淡味药如荷叶、茯苓、竹茹等作为通阳用药。茯苓在《临证指南医案》中共出现1058次，是叶天士“通胃阳”学说中重要的一味药物，善通胃阳，引阳入阴。叶氏通过不同气味配伍，无论甘凉濡润、辛热开浊通阳，亦或温润柔剂、淡渗通阳，均配以茯苓才能达到通胃阳之功效。研究旨在对其理论内涵及临床用药规律的初步探讨，以期为临床实践提供参考。

茯苓；叶天士；《临证指南医案》；胃阳

叶天士在《临证指南医案》中提出“通胃阳”一说，以升降为契机，燮理阴阳，言“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”［1］盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。故在临床上叶天士主张“治胃与脾迥别”，治脾宜燥宜升，治胃宜润宜通［2-3］。叶天士谓之“通补为宜，守补则谬”［4］，“胃气以下行为顺”。何为“通补”“下行”，非指苦、寒攻下之性，而取辛、淡性降之属，因辛能通阳、淡能趋下［5］，其曰“非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣”。因此辛者如半夏、生姜、厚朴、枳实等，淡者如荷叶、茯苓、竹茹等皆为叶氏常用通阳用药，有“枳半通阳明之滞”“厚朴通阳明”“橘红宜通缓痛”“茯苓通胃阳”［6］等具体用法。茯苓淡而渗，在《临证指南医案》中共出现1058次，出现较多的篇目有“虚劳”“吐血”“木乘土”“肿胀”“呕吐”“湿”“痰饮”“泄泻”“胃脘痛”等，是叶天士“通胃阳”学说中重要的一味药物。笔者认为，茯苓引阳入阴，善通胃阳，对于阳明胃经的阴阳平衡有非常显著的疗效。如真武汤变法中小便利者去茯苓，水饮内停或阳明胃腑不能通降则保留茯苓；若无太阴脾证时去掉白术；当上述脾胃证并存时，茯苓、白术同时使用。今笔者就此观点，逐一进行论述，望各位专家予以指正。

1历代医家对茯苓的认识

《本草纲目》中茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。《素问》云：淡渗之药，俱皆上行而后下降，非直下行也。《本草经疏》中“茯苓，其味甘平，性则无毒，入手足少阴，手太阳，足太阴、阳明经，阳中之阴也。”茯苓利水行气，起阴以从阳，布阳以化阴，俾清生浊降，外达下行，而心脾肾三脏得以补益也。《伤寒论》中茯苓能“疏泄”。如苓桂术甘汤之治“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”，故茯苓配桂枝善治水气上逆蒙蔽清阳之眩晕，具有温阳制水降冲之功。《伤寒明理论》论五苓散：“苓，令也，号令之令也。通行津液，尅伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散”，《伤寒论》中治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂五味甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、五苓散、肾气丸等方剂皆以茯苓、桂枝为基础药物，“主病之谓君”，茯苓、桂枝实为治疗水饮病的特效药物，“病痰饮者，当以温药和之也”，桂枝能“温阳”，茯苓“引阳入阴”，如此则水饮得化、三焦得通。《升降者天地之气交》中谈到：“茯苓淡，为在天之阳也。阳当上行，何谓利水而泄下？《经》云：气之薄者，乃阳中之阴，所以茯苓利水而泄下。然而，泄下亦不离乎阳之体，故入手太阳。”茯苓能入手太阳，原因在于其味淡，利水而泄下，泄下亦不离乎阳之体。茯苓纯以气为用，故其治咸以水为事，《本草疏证》言“茯苓随气之阻而宣水（茯苓甘草汤）；随水之瘀而化气（五苓散）；气以水而逆，则冠以导水而下气随之（茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤）；水以气而涌，则首以下气而导水为佐（桂枝五味甘草及诸加减汤）；水与气并壅于上，则从旁泄而虑伤无过（茯苓杏仁甘草汤、茯苓戎盐汤、茯苓泽泻汤）；气与水偕溢于外，则从内挽而防脱其阳（防己茯苓汤）；气外耗则水内迫，故为君于启阳之剂（茯苓四逆汤）；气下阻则水中停，故见功于妊娠之疴（桂枝茯苓丸、葵子茯苓散）。凡此皆起阴以从阳，布阳以化阴，堪称引阳入阴药。”［7］

2气味配伍是茯苓通胃阳的具体方法

叶天士云：“劳倦饥饱，皆伤胃阳”。若“胃中无阳，浊阴腐壅饮食入胃，暮食朝吐，朝食暮吐之反胃，及呛逆、呕吐等证，治之非温通焉能宣达”。胃阳弱，宜薄味，温通胃阳之药，宜平和，少佐辛味。配伍时多取半夏之味辛而通降，茯苓味淡而通阳，二者泻多而补少，伍人参之甘温。即所谓：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”三者为叶天士通补阳明之经典组合，又称为小半夏加茯苓汤，出自《伤寒论》。气