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心血管科教学查房记录—冠心病--第1页

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广东省第二中医院心血管2科教学查房记录表

组织查房：□科教科□科室□其他

查房类型：□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他

查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其他人员

查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其他

病区：心血管2区查房时间：2018.08.20带教教师：职称：

查房题目：学时：记录：

参加人员签名：

缺席人员：

查房目的：对冠心病的掌握情况查房重点：冠心病的问诊及造影指征

查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）

1.实习医师汇报病史记录：

病例介绍：

患者，女，78岁，因“胸闷痛20天”入院。症见胸骨后闷痛感，每次持续约30分钟，活动时

加重，休息及自服阿司匹林肠溶片（1粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘息，

无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。查体：胸廓两侧对称无畸形，双

肺呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。既往高血压病10

余年，血压最高达180/90mmHg，平时服用“硝苯地平控释片30mgqd”控制血压，血压控制尚

可。2型糖尿病10余年，目前服“阿卡波糖片50mgtid”、“二甲双胍片500mgqd”，自诉

血糖控制可；

入院诊断：中医诊断：胸痹心痛病（胸阳不振，痰淤内阻）

西医诊断：1.胸闷痛查因：冠心病？；2.高血压病3级很高危组；3.2型糖尿病

2.主治教学查房医师查房内容：

（1）查问补充病史、重点体检、辅助检查等：

患者，女，78岁，因“胸闷痛20天”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，

双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，位于第5肋间左

锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动未触及异常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。心律齐，

心音有力，未闻及明显病理性杂音。入院后查BNP：133.10pg/ml；HbA1c：7.7%；血脂四项示：

TG：3.25mmol/L，HDL：0.87mmol/l，LDL：4.77mmol/l，TCHO：6.65mmol/L；心梗三项、心

酶四项未见明显异常。心脏彩超示：左心稍大，主动脉瓣关闭不全（轻微），二尖瓣关闭不全

（中-重度），左心室收缩功能正常低值（根据二尖瓣返流重新评估），左心室舒张功能减低（I

级）；于8月16日行冠脉造影，LM未见明显狭窄，LAD远段见70-75%长狭窄病变，血流TIMI3

级，LCX近中段见80-90长狭窄，血流TIMI3级；RCA全程弥漫性狭窄，最窄处约90%狭窄，

血流TIMI3级，先于RCA行PCI术，拟择期行进一步手术治疗

（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：

一、冠心病的定义

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冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动

脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简

称冠心病，亦称缺血性心脏病。

二、冠心病的分类有哪些

冠心病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。

前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死