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病理科医疗质量与安全考核方案及标准

第一篇：病理科医疗质量与安全考核方案及标准

病理科医疗质量与安全考核方案

医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理

技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物

安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质

量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管

理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，

落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指

南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊

断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记

录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、

病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控

制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科

室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各

种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、

免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管10分病理实验室应有仪器、试剂的

质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整

的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事

件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂

使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，

定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材

符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30

分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按

照相应的规范、有质量控制措施和记录。

（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的

技术人员制作，有质量要求与完成时限。5分

（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单

上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；阅片时必

须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发

的原因；疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；病理医师负责

对出具的病理诊断报告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和

签字。10分

（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会

诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率

≥99%，在5个工作日发出≥95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本

要求：病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材

部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊

断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊

断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范

术语；当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，

需重新审查。病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报

告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出

更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资

格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当具有中级以上

病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。10分

（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：核对申请单

与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例

和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病

理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的

病理医师完成。5分

5、质量与安全组织管理与持续改进10分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有年度工作

计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全