颅脑损伤恢复期康复临床路径课件.docx

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颅脑损伤恢复期康复临床路径

（2016年版）

一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》

（中华医学会编著，人民卫生出版社）

临床表现

意识障碍

运动功能障碍

感觉功能障碍

言语功能障碍

吞咽功能障碍

认知功能障碍

精神、情感、心理障碍

膀胱及直肠功能障碍

日常生活功能障碍

脑神经麻痹

影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改

变。

（三）康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》

（卫办医政发〔2013〕25号）

一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：

意识状态的评定

运动功能的评定

感觉功能的评定

言语功能的评定

吞咽功能的评定

认知功能的评定

精神、情感、心理状态的评定

膀胱及直肠功能的评定

日常生活功能的评定

（四）治疗方案的选择。

根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。

临床常规治疗：

康复治疗

体位摆放与处理

意识障碍处理

运动治疗

作业治疗

物理因子治疗

认知功能训练

言语治疗

吞咽治疗

矫形器具及其他辅助器具装配与训练

心理行为治疗

中医治疗

痉挛处理

常见并发症的处理，

感染的治疗

深静脉血栓的治疗

压疮的治疗

异位骨化的治疗

其它：如骨质疏松、关节挛缩。

（五）临床路径标准住院日为21-28天。

（六）进入临床路径标准。

第一诊断必须符合颅脑损伤。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在

需要康复治疗的功能障碍。

（七）住院期间检查项目。

必需的检查项目：

血常规、尿常规、便常规。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图检查。

根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA

心、肺功能检查

超声检查：心脏、血管、腹部等

（八）出院标准。

已达到预期康复目标，功能已进入平台期

无严重并发症或并发症已得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

时间

时间

住院第1天

□采集病史，体格检查

□上级医师查房与入院病情康复评定

主 □完善辅助检查

要 □评估既往辅助检查结果，确定复查时间

诊 □确定初步诊断及治疗方案

疗 □签订相关医疗文书及项目实施协议

工 □完成首次病程记录，入院记录等病历书写

作

重

点医嘱

主要护理

工作

长期医嘱：

康复医学科护理常规

二级护理

基础疾病用药

神经系统用药

其他用药依据病情下达临时医嘱：

初期康复评定

血常规、尿常规、大便常规

血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱

乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体

心电图、X线胸片，B超

其他临时医嘱

入院宣教及护理评估记录。

正确体位摆放

正确执行医嘱

观察病情变化

病情

变异记录护士签名

医师签名

□无

1.

2.

□有，原因：

二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表

单

单

适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天

时间 住院第2天 住院第3天 住院第4–12天

□常规血液，尿液，大便取样检查

主治医师查房主□追访检查结果要□书写病程记录

诊□完成上级医师查房记录疗□申请相应康复治疗项目工并签订治疗知情同意书作□继续观察病情变化，并

及时与患者家属沟通

康复训练

主任/副主任医师查房

完成上级医师查房记录

向患者及家属介绍病情及相关检查结果

相关科室会诊

复查结果异常的化验检查

完成初期