原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
湛江市第一中医医院
碘对比剂使用知情同意书
病人姓名____________性别____年龄____科别______
病区床号____________住院号_____________
临床诊断
患者因病情需要CT增强扫描或X线造影，此检查需要使用碘对比剂
（），在使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后阴性者方可使用，
如存在药物、食物过敏史、心脏病等特殊体质，请如实告知医生。此药的使用一
般是安全可靠的，但个别患者由于体质的特殊，有可能出现意料之外的问题，告
知如下：
一、使用碘对比剂可能出现不同程度的不良反应：
、轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全1身发
热、荨麻疹、瘙痒、血管神经源性水肿等。
、2重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧
失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
、3迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性
不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
二、注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至
溃烂、坏死等。
三、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
以上为使用碘对比剂可能发生的意外问题，一旦发生，请积极配合医生的治疗。
我已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病
史，无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。经慎重考虑，同意使用碘
对比剂。
签署人：与患者关系：
谈话者：科室：
关于做好碘对比剂填写和归档工作的通知
各科室：
碘对比剂是患者进行CT加强或X光造影等检查过程中经常使用
的药物，由于个别患者体质特殊，此药使用后有可能出现过敏或其他
一些不良反应，为此，进行碘对比剂前填写知情同意书后进行皮试是
十分必要的，这不仅保证用药的安全性，也可以减少医疗差错、纠纷
和事故的发生，对医务人员也是一种保护性措施。我院既往使用碘对
比剂前的知情同意书是由相关科室护士填写并保存，不符合医疗常规
程序，为使此措施更合理、健全，现拟对所有使用碘对比剂的患者，
临床主管医生务必把使用碘对比剂可能发生的情况告知患者，并认真
填写《湛江市第一中医医院碘对比剂使用知情同意书》，经患者签名
同意后存入病历，并在病情记录中进行记录方可使用此药。凡未填写
此“同意书“的，不能进行碘对比剂的使用。
此“同意书“从即日起执行，并取消原《碘造影剂知情同意书》
的样式和归档方式，请各科室遵照执行。
特此告知！
医务科
2012-5-8
文档评论（0）