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表格编号:
有限空间作业系统安全隔绝确认表
厂(作业区):
项目区域:
设备名称:
盲板(阀门、动力开关)或拆除位置图及编号:
制定人:
年月日
序号
设备管道名称(介质)
盲板规格
盲板数量
堵盲板时间
确认人
抽盲板时间
确认人
设备管道、动力名称
阀门、动力开关
编号
挂牌
时间
确认人
摘牌
时间
确认人
隔离挡板、安全网、脚手架等
挂牌
时间
确认人
摘牌
时间
确认人
*说明:1.可使用电子版打印;
2.项目单位项目负责人必须签名。
表格编号:
有限空间作业检测记录表
单位:作业项目:
序号
检查时间
氧气含量(19.5%-23%)
毒物名称、浓度
爆炸性
PH值
检测记录人
备注:1.一个小时检测一次,并做好记录。
2.作业中断超过30分钟应重新进行检测。
表格编号:
有限空间作业人员,工器具、材料登记表
单位:作业项目:
进入登记
出来登记
监护人
进入人员
带入工器具、材料
进入时间
出来人员
带出工器具、材料
出来时间
备注:1.有限空间作业进入时间严禁超过审批许可的规定时间。
2.对未经许可靠近或者试图进入有限空间者予以警告并劝离。
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