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骨关节创伤

第一节

骨折

一、概论

骨折（fracture）指骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。根据病因可将骨折类型分为创伤骨折、疲劳骨折和病理骨折。儿童骨折有骨骺分离、青枝骨折及骺软骨骨折等。对于骨折的影像学诊断，传统X线检查依然是首选，CT适用于显示骨折细节、复杂部位的骨折及复杂的骨折情况，MRI对显示隐匿性骨折和骨折伴随的软组织损伤有很大的优势。

（一）创伤骨折

创伤骨折是指直接或间接暴力造成的骨折，是最常见的骨折类型。有明确外伤史，直接暴力来自撞击、坠落、砸压、锐器或火器伤等，间接暴力如外力传导、肌肉强烈收缩，以前者多见。骨折的临床表现主要为局部肿痛、变形、功能障碍，可见保护性姿势。查体局部有压痛，活动患部可闻及或触及骨的摩擦音（感）。严重创伤可能合并邻近的软组织损伤，包括神经、血管及内脏的损伤，甚至出现创伤性休克。根据骨折线是否贯穿骨全径可分为完全性骨折和不完全性骨折；根据骨折线的形状和走向可分为横行、斜行、纵行和螺旋形骨折；根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。此外，尚有发生在颅骨、椎体等的特殊骨折，如凹陷性骨折、压缩性骨折。根据骨折整复后是否再易发生移位分为稳定骨折和不稳定骨折。

1.骨折的影像学表现

（1）X线表现

1）骨折线：是骨折的直接征象，一般表现为锐利而透明的裂缝（图3-1A），另有几种骨折线的特殊表现：①带状或线状密度增高影，见于嵌入性骨折或压缩性骨折，病理基础为松质骨骨小梁中断、折曲或嵌插；②骨皮质隆突或皱折、成角、凹折、裂痕，见于不完全性骨折及青枝骨折，因骨骼柔韧性较大，局部骨皮质不易中断所致，主要见于儿童（图3-1B）；③儿童长骨骨折时外力经过骺板导致骨骺分离，称骺离骨折或骨骺分离（图3-1C）。因骨骺软骨不显影，故其骨折线不能显示，X线只显示骺板或骺线增宽、骺与干骺端对位异常或骺与部分干骺端的撕脱。

图3-1骨折线X线表现

图A透明骨折线（箭）；图B骨皮质隆突（箭）；图C骨骺分离（箭）

2）骨折的对位对线：反映骨折断端的移位情况，与预后关系密切。对位指两端的位置关系，在长骨以骨折近折端为基准观察远断端，有横向错位和纵向错位两种情况，横向错位指远断端向内、外、前、后移位（图3-2A），纵向错位是指远断端与近断端部分重叠或分离，断端嵌入是特殊的纵向错位形式。对线指两端的轴线关系，包括纵轴成角和纵轴旋转两种情况：两断端有成角则对线不良，成角的尖端所指方向即为成角方向（图3-2B）。旋转为远断端围绕骨纵轴向内或向外旋转。骨折后应注意观察断端的对位对线情况，复位后应着重分析骨折错位、成角、重叠等是否得到改善，骨折的错位是否已经纠正等。

（2）CT表现CT扫描结合各种后处理重建，可以准确显示是否存在骨质连续性中断；还能显示平片不能显示的细小骨折、结构复杂部位的骨折；通过骨小梁的排列情况和密度改变，可以发现嵌入性、压缩性骨折及无骨折线的骨小梁排列连续性中断；并可直观、立体地显示骨折断端的对位对线情况及相关骨的整体形态（图3-3）。

图3-2骨折的X线表现

图A胫骨骨折断端横向错位（箭）；图B股骨骨折断端向外成角（箭）、重叠

图3-3股骨颈嵌插性骨折X线、CT表现

图A正位、图B侧位：箭示嵌插致密线；图CCT轴位、图DCT矢状位重组图像：箭示嵌插致密区

（3）MRI表现MRI对隐匿骨折和骨挫伤显示最佳，并能清晰显示骨折部位肌肉、肌腱、韧带、软骨的损伤以及出血、血肿等情况，也对脊髓的损伤较为敏感，但对致密骨的骨折线显示不如CT。骨折线多呈低信号，也可因出血时间不同表现为不同的信号。骨挫伤是微小骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，范围一般较大，多为斑片状，T?1?WI呈等、低信号，T?2?WI呈高信号，持续时间较长，可在骨折愈合之后一段时间继续存在（图3-4）。血肿信号的演变比较复杂，急性期T?1?WI呈低信号，T?2?WI呈高信号；亚急性期T?1?WI、T?2?WI均为高信号，较大的血肿和反复出血导致血肿成复杂的混合信号。软组织损伤一般表现为各种形态的T?1?WI低信号、T?2?WI高信号病灶。软骨的损伤在透明软骨表现为T?2?WI低信号，在纤维软骨为T?2?WI高信号，T?1?WI信号改变不太明显。

图3-4股骨髁骨挫伤MRI表现（T?2?WI）

图A轴位、图B冠状位：箭示斑片状高信号，为骨挫伤表现

2.骨折的愈合?骨折的愈合是指骨折断端间的修复反应。骨折的愈合可分为四个时期：①肉芽组织修复期：骨折初期局部出血、骨质缺血引发炎性反应和肉芽组织增生，肉芽组织初步连接骨折断端（骨折后开始，需要2～3周完成），骨折线在X线平片上仍能显示，断端尚可活动。②骨痂形成期：骨痂（callus）为成骨细胞在肉芽组织上产生的新生骨组织。骨折端的内外骨膜分别进行膜内成骨和部分软骨内成骨形成内、外骨