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泻下方药

凡能引起腹泻、促使排便或润滑大肠，及攻逐水饮的方药称为泻下方药。在临床上主要用于大便秘结、实热积滞及水肿停饮等里实证。根据泻下作用强度和适应证的不同，本类方药可分为攻下、润下和峻下逐水等3类。泻下方药的主要功效包括：①通利大便，排出肠道内宿食积滞。对于宿食停积，腹部胀满，大便燥结所致的里实证，常用泻下力强的攻下药，如大黄、芒硝，常配伍行气药，代表方如大承气汤；对于久病体弱、年老津枯、产后血虚等所致肠燥便秘，常选润燥滑肠的润下药，如火麻仁、郁李仁，并配伍滋阴补血药，代表方如麻子仁丸、五仁丸。②荡涤实热，使实热壅滞通过泻下而解除。对于某些实热证，高热不退、谵语发狂，或火热上炎，热邪壅盛，症见头痛目赤、口舌生疮、牙龈肿痛，以及实火上炎引起的吐血、衄血、咯血等证，不论有无便秘，均可用攻下药，取其苦寒降泄之力以清除实热、导热下行，起到“釜底抽薪”之效，常配伍行气药，如大承气汤。③攻逐水饮。常用峻下逐水药，如芫花、商陆、牵牛子、巴豆等。本类药物泻下作用峻猛，能引起剧烈腹泻，并有利尿作用，使体内潴留的水分从大小便排出，适用于水肿、胸腹积水，以及痰饮喘满等证，常用方如十枣汤、舟车丸。

里实证是对疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓），体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。由于外邪性质与病理产物不同，里实证的证候表现也不同，常见症状如大便秘结、腹胀痛拒按、烦躁，甚至神昏谵语、苔黄、脉实等。西医学的多种急腹症、多种感染性疾病、腹水等均有里实证的病理表现，应用泻下方药治疗往往取得较好疗效。例如，根据中医理论“六腑以通为用”“不通则痛”“通则不痛”等理论，对急性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等某些急腹症属于实热积滞者，以攻下药物为主，适当配伍清热解毒和活血化瘀药物，可以取得良好治疗效果。

泻下方药具有泻下、利尿、抗病原微生物、抗炎等药理作用，上述药理作用是其泻下导滞等功效的药理学基础。现代药理研究表明，泻下方药治疗里实证主要涉及以下药理作用。

1.泻下?本类方药以不同方式刺激肠黏膜，使胃肠蠕动增加，表现出不同程度的泻下作用。根据作用机制的不同，泻下作用主要分为三类：①刺激性泻下：大黄、番泻叶、芦荟等攻下药的致泻有效成分为结合型蒽苷，口服抵达大肠后在细菌酶的作用下水解成苷元，刺激大肠黏膜下神经丛，使结肠蠕动显著增加而产生泻下作用；峻下逐水药牵牛子所含牵牛子苷、巴豆所含巴豆油均能强烈刺激肠黏膜，使整个胃肠运动增加、分泌亢进，产生剧烈泻下作用，引起水泻。②容积性泻下：攻下药芒硝主要成分为硫酸钠，口服后在肠内解离成钠离子、硫酸根离子，后者不易被吸收，使肠内渗透压升高，大量水分保留在肠腔，使肠容积增大、肠管扩张，机械性刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。③滑润性泻下：火麻仁、郁李仁等润下药因含大量脂肪油而润滑肠道、软化大便，加之脂肪油在碱性肠液中能分解产生脂肪酸，对肠壁产生温和的刺激作用，使肠蠕动增加而产生缓泻作用。

2.利尿?峻下逐水药芫花、商陆、牵牛子、大戟等的利尿作用分别在多种动物实验中观察到。大鼠灌服芫花煎剂可使尿量增加，麻醉犬静注芫花煎剂，尿量亦可明显增加。大戟对实验性腹水大鼠有明显的利尿作用。攻下药大黄也有利尿作用，其作用机制与抑制肾小管上皮细胞Na?+?-K?+?-ATP酶有关。

3.抗病原微生物?甘遂、芫花、大戟、商陆、芦荟、大黄等对某些G?-?菌和G?+?菌、某些病毒、真菌及致病性原虫均有不同程度的抑制作用。

4.抗炎?大黄和商陆均有明显的抗炎作用，既抑制炎症早期的渗出水肿，又能抑制炎症后期的肉芽增生。大黄素的抗炎作用与调控TNF-α、诱导型一氧化氮合酶（induciblenitricoxidesynthase，iNOS）、IL-10等炎症细胞因子，抑制黏附分子表达，尤其是抑制NF-κB活化有关。商陆皂苷能兴奋垂体-肾上腺皮质系统而发挥抗炎作用。大承气汤能改善肠系膜血液循环，促进渗出液的吸收。

综上，泻下方药泻下导滞、通利大便等功效有关的药理作用主要为泻下、利尿、抗病原微生物、抗炎等。主要药效物质基础有蒽醌类化合物、硫酸钠、脂肪油、芫花酯、牵牛子苷等。

常用泻下药的主要药理作用见表10-1。

表10-1常用泻下药主要药理作用总括表

第一节

常用药

大黄

本品为蓼科植物掌叶大黄?Rheumpalmatum?L.、唐古特大黄?Rheumtanguticum?Maxim.exBalf.或药用大黄?Rheumocinale?Baill.的干燥根和根茎。主产于青海、甘肃、四川、西藏、湖北等地。生用、酒炒、蒸制或炒炭用。主要成分为蒽醌衍生物，总量3%～5%，以结合型和游离型两种形式存在，其中以结合型蒽醌苷为主，是泻下的主要成分，主要有蒽醌苷和二蒽酮苷，其中二蒽酮苷中的番泻苷A、B、C、D、E、F泻下作用最强。游离型