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骨结核的手术治疗

骨与关节结核是发生于全身骨骼系统及关节的一种继发性结核，其中，90%以上患者继发于肺结核，少数继发于消化道结核，结核杆菌多通过血液播散到骨与关节。

本病的主要受累人群为老年人，而在发展中国家，本病在儿童和青少年中发病率较高，30岁以下患者约占患者总人数的80%。骨与关节结核中脊柱结核约占50%，其次为膝关节结核和髋关节结核。

本病的中医病名为“流痰”和“骨痨”。因其病发于骨，消耗气血津液，导致形体虚羸，缠绵难愈而得名。其成脓后，若败絮黏痰，可流窜他处形成寒性脓肿，俗称“流痰”。本病发病缓慢，化脓较迟，易形成窦道，且经久不愈。

一、病因病机

1.中医病因病机?中医学认为先天不足，肾气不充，或外来损伤致气血失和，风寒痰浊凝于筋骨而发病。本病的形成以先天不足、肾亏髓空为本，痰浊凝滞、风寒侵袭或筋骨伤为标。其变化过程寒热虚实夹杂，当其化脓时寒化为热，肉腐为脓；后期则阴虚火旺，虚火灼津，故以阴虚为主证。又因病久耗伤气血，且由长期窦道不愈，故而气血两虚。脓肿破溃之后，脓水清稀淋漓，必致阴精气更加衰败，虚劳之虚日渐加重，为“本虚标实”之病。

2.西医病因病理?病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨与关节结核，主要是继发于原发性肺结核或胃肠道结核，常经血液传播引起。脊柱结核好发于负重大、活动多、血液供应差的椎体。可分为两型：

1）中心型椎体结核多见于儿童与青少年，病灶起于椎体松质骨，以骨破坏为主，常见死骨形成。死骨吸收后形成空洞，整个椎体被压缩成楔形。本型一般只侵犯一个椎体，也可穿透椎间盘累及邻近椎体（图17-1）。2）边缘型椎体结核多见于成年人，病变局限于椎体的上下缘，以溶骨性破坏为主，很快侵及椎间盘及邻近椎体。本型的特征是椎间盘破坏，椎间隙狭窄（图17-2）。

图17-1MRI表现

图17-2MRI

A.TIWI矢状面；B.T2WI矢状面；C.STIR矢状面；D.T2WI横断面；E.增强矢状面；F.增强冠状面

椎体破坏后形成的脓液可以汇集在椎体周围形成椎旁脓肿，椎旁脓肿积聚至一定程度后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶部位出现脓肿即为流注脓肿。

骨关节结核的最初病理变化是单纯性骨结核或单纯性滑膜结核。在骨结核的发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。此时如果治疗及时得当，结核将被很好地控制，关节功能可不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶便会波及关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。

二、临床表现与诊断

1.全身症状?常起病缓慢，早期全身症状不明显，中后期有低热、盗汗、乏力、消瘦、纳呆、面色无华、脉细数等虚弱证。

2.局部症状?多为单发性，早期仅表现为受累关节轻度疼痛，局部红、肿、热不明显，继而关节活动障碍，动则疼痛加重。病变进展受累部位形成脓肿，脓液也可向附近及远处流注，脓肿破溃，排出稀薄脓液，有时夹有干酪样坏死物，久则疮口凹陷，周围皮色紫黯，形成窦道，不易收口。病变位于四肢关节，可见患肢肌肉萎缩、畸形。发生于脊柱可出现脊柱强直，病灶压迫神经可出现神经功能障碍，甚至瘫痪。

3.实验室检查?患者常轻度贫血，窦道混合感染时白细胞计数增高。病变于活动期时血沉加快，稳定期和恢复期血沉正常。脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养，PPD-IgG、PCR-TB-DNA、结核杆菌素试验阳性有助于诊断。结核感染T细胞检测（TSPOT）具有极高的敏感性，但除结核患者外，曾患结核感染者也可表现为阳性。约有20%的国人TSPOT会呈现出阳性的表现，但是结核患者只是其中非常小的一部分，因此特异性不高。

4.影像学检查

1）X线检查一般在起病8周后特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的破坏性病灶。周围常有软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变并伴有明显硬化反应和骨膜炎。可出现死骨和病理性骨折。若发现脓肿壁萎缩或钙化的倾向，高度提示结核（图17-3）。

图17-3X线检查

2）CT检查可以发现X线片不能发现的问题，确定病灶的准确位置与软组织病变的程度，死骨的存在对结核诊断有重要意义（图17-4）。

图17-4CT检查

3）MRI可在炎症浸润阶段显示异常信号，有助于早期诊断。可较好的发现脓肿的存在。脊柱结核时，MRI还可以观察脊髓有无受压和变性（图17-5）。

图17-5MRI检查矢状位

4）B超可探测软组织脓肿的大小和位置。

5）关节镜检查及滑膜活检有助于诊断。

三、手术目的与时机

本病的治疗应抓住结核杆菌感染的主要病因，中西药物尽快控制病情发展是主要环节。由于结核病灶周围常发生栓塞性动脉炎，因而造成病灶周围成为无血供区，阻碍抗结核药物进入病灶，这也是病灶清除术的病理学依据。病灶清除时一般要将骨关节结核病灶内的脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏