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消化内科护理病历

病情简介

病人，××，64岁，因“反复便血两月余”于2014年3月23日入院。体查：128/77mmHg。电子结肠镜检查：诊断：1溃疡性直肠炎2横结肠糜烂待病理；病理回复：粘膜慢性炎，灶性糜烂。腹部+泌尿系（彩色B超）：诊断：肝左外叶囊肿声像，胆息肉声像，胰腺超声检查未见异常，脾脏超声检查未见异常，双肾超声检查未见异常，双侧输尿管未见扩张，膀胱超声检查未见异常，前列腺增大声像；DR胸部：诊断：双肺纹理增多、模糊。结合临床。主动脉硬化。心脏彩超：诊断：升主动脉、主动脉瓣老年性退行性变声像；粪便OB:黄褐色，软便带血白细胞1+，红细胞++，虫卵阴性，潜血OB+++。

护理评估

1、健康史及相关因素：病人64岁，曾行肠镜提示溃疡性直肠炎。

2、身体状况：病人体温、脉搏、呼吸正常，血压偏高，意识清，腹平，全腹无明显包块，中下腹轻度压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无明显浮肿。

3、辅助检查：电子结肠镜检查：诊断：1溃疡性直肠炎2横结肠糜烂待病理；病理回复：粘膜慢性炎，灶性糜烂。潜血OB+++。

4、心理状态：病人精神尚可，神志清，稍微焦虑。

护理诊断/问题

护理目标：

护理措施

护理评价

1、腹泻腹泻??与大肠粘膜炎症造成对水钠吸收障碍和结肠运动功能失常所致有关。

病人恢复正常的排便状态。

给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。

遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

2-22黄色血便1次。2-25黄色烂便1次。

3-5黄色软便。

病人恢复正常的排便状态。

1、疼痛：腹痛与直肠溃疡、结肠糜烂有关。

主述腹痛减轻或缓解。

疼痛的部位、性质及持续时间。

嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。

指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。

2-21中下腹隐痛。

2-22中下腹隐痛缓解。

2、营养失调：低于机体需要量与吸收障碍有关。

病人摄入足够的营养素。

病人营养状态有所改善。

饮食护理：给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。

营养失调的护理?

（1）指导病人食用质软、易消化、少纤维素又富含营养的食物。一般为高热量、高蛋白、低渣饮食，以利于吸收，减轻对粘膜的刺激，供给足够的热量，维持机体代谢的需要。

（2）给病人提供好的就餐环境，增进食欲。

（3）避免食用刺激性食物，急性发作期病人应进流质或半流质饮食?

（4）病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，利于炎症减轻?

（5）观察病人进食情况，测量病人的体重，观察血红蛋白，血浆清蛋白的变化，了解营养改善情况。

皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性良好，24h出入液量平衡。病人能遵循溃疡病饮食原则。

3、焦虑与病情反复迁延有关。

病人焦虑缓解。

a让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。必要时留亲属陪伴。

行胃镜检查前，做好病人的思想工作，向病人说明其检查目的，鼓励病人树立信心，勿紧张，配合医生顺利完成检查。

病人了解本病情况，解除焦虑心情。

4、病人未出现并发症或出现并发症时被及时发现及处理。

病人未出现并发症或出现并发症时被及时发现及处理。

观察生命体征，密切注意粪便的量、颜色、性状。

病人无中毒性结肠扩张，直肠结肠癌变，大出血情况出现?

肠镜的护理

（1）肠镜术前护理

a、心理护理：简要介绍肠镜检查的目的、操作过程和可能引起的不适，交代术中注意事项及配合方法，使病人了解操作过程，消除恐惧心理。

b、饮食准备：检查前一天下午4点及晚上8口服泻药（33%硫酸镁），服药后30分钟内饮水1000ml，晚上10点开始禁食，检查当天，检查前禁食、禁水、禁药。

c、大量不保留灌肠。指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（500ml），灌肠液温度（39-41度），高度（筒内液面高于肛门40-60cm）,插入长度（7-10cm）及灌肠后的注意事项（灌肠液保留5-10分钟）。观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。

（2）肠镜的检查后护理

a、密切观察生命体征及出血倾向：如发现剧烈腹痛，腹胀，面色苍白，心跳加快，血压下降，肠鸣音活跃、大便次数增多并呈红色提示肠穿孔或肠出血，及时报告，积极处理。

b、观察腹部症状和体征及肠鸣音是否活跃：腹胀明显者可内镜下排气，回病房后，仍感腹部不适，在排除肠穿孔后应及时肛管排气并腹部按摩，促使肠内气体排出，腹痛，腹胀可减轻。

c、观察大便情况：注意排便颜色，性质，必要时查便潜血。

肠道清洁，可行电子结肠镜。

健康教育：

1、疾病知识指导。由