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2023年ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南解读

首先，新版指南最大的一个亮点是要求我们加强对糖尿病患者心血管合并症的

筛查。

在整个糖尿病患者中，尤其在中国，42?3??右的死亡由心血管疾病引起。

而我们国家相关数据均表明，糖尿病患者心血管疾病例如冠心病的确诊率不到

6??这也提示我们，加强对糖尿病患者心血管危险因素的筛查，尤其是使用新

病患者发生心血管疾病以及死于各种心血管并发症的可能性非常大。因此，早

期对糖尿病患者进行心血管筛查非常有必要。

第二，强调体重管理对改善代谢紊乱和减少心血管系统风险的重要性。

对于糖尿病患者，现在一直强调必须进行以生活方式干预为基础的综合管理，

包括健康饮食、限盐、戒烟、限酒等。另外非常重要的一个干预措施就是控制

体重。一旦患者的体重控制下来，可以有效地改善整个人体对胰岛素的敏感性。

2型糖尿病发病的主要原因就是胰岛素敏感性变差，机体对胰岛素的利用率降

低。因此，通过减重来改善整个人体对胰岛素的敏感性，同时降低肥胖本身对

心血管的危害是非常重要的。

第三，提出有合理规划的锻炼对合并糖尿病的心血管病患者在降低心血管事件

风险方面的益处。

指南强调有规律而非心血来潮的体育锻炼，每个礼拜至少进行150分钟以上

的中等强度运动。这种运动可以包括多种运动形式。有合理规划的运动锻炼，

对于改善糖尿病患者的预后非常重要。这里实际上讲的是，对于已知的糖尿病

患者，或糖尿病合并肥胖的患者，或单纯的肥胖患者，如何进行有效地干预来

减少心血管及其他相关事件的发生有重要意义。

第四，强调了对于所有冠心病患者，建议常规筛查血糖。

包括中国以及世界各国的很多糖尿病患者，之所以能被确诊为糖尿病，实际上

是在发生心血管事件后，到医院就诊时，通过血糖检测发现并确诊。因此，新

版指南也建议在冠心病患者中，尤其是急性冠脉综合征(ACS)患者，要常规

开展血糖筛查。只有这样，我们才能真正的识别糖尿病前期、糖尿病以及血糖

正常的患者。

在中国，对于因ACS或者冠心病住院的患者，住院前或刚住院时，20?0%

左右曾经被诊断过糖尿病(即已经诊断为糖尿病),20??右为新诊断的糖尿

病。除此之外，还有20?0??患者为糖尿病前期(即前糖尿病),包括空

腹血糖受损、糖耐量异常以及糖化血红蛋白高(未达到糖尿病诊断标准)。因

此，对冠心病患者进行常规血糖筛查，有利于早期发现识别糖尿病患者，进而

进行有效的管理，减少将来发生心血管疾病以及其他疾病(包括肾脏疾病、肿

瘤等)的可能性。从这个角度来看，新版指南明确要求对因冠心病等心血管疾

病住院的患者进行常规血糖筛查是非常重要。

第五，提升了具有明确心血管疾病获益的降糖药的推荐地位。

糖尿病治疗的目的并不单单是降低血糖，而是要改善患者的心血管获益。基于

这个角度，在糖尿病患者的用药方面，须选择有心血管获益的降糖药物，包括

体激动剂(包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等)。两种药物均能够非常

好地减少相关心血管事件的发生，目前在ESC糖尿病管理指南中得到非常优

先的推荐。

这两类药物的推荐对于中国人群有特别有意义。实际上，国内大多数医生，包

括内分泌、心血管、全科医生等，对于此类患者的常规处理还是局限于先用二

甲双胍，如果不达标再加用GLP-1受体激动剂或者SGLT2抑制剂。新版指南

强调心血管获益的重要性，因此，对于有心血管风险的患者，首先要考虑的不

是患者是否已经应用二甲双胍或者血糖是否达标，而是要针对各自的适应证将

这两种药物用于患者，从而减少事件发生。因此，在新版ESC指南中，这两类

药物的推荐等级得到明确提升。

新版指南建议，如果应用这两类药物以后，无论单用或者联用，仍不能很好地

控制血糖时可加用二甲双胍。这是一个循序推进的变化，实际上也反映了目前

我们对整个疾病治疗的认识。最近，在葛均波院士、霍勇教授、纪立农教授的

带领下，中国心血管代谢联盟出台的《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者

动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识(2023)》也优先推荐SGLT2

抑制剂或GLP-1受体激动剂用于有适应证的相关患者。

第六，强调了SGLT2抑制剂和非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)中

的治疗地位。

对于合并CKD患者，新版指南与时俱进，将能够有效减少糖尿病患者心血管

并发症的药物，包括非奈利酮、SGLT2抑制剂以及部分GLP-1受体激动剂，

推荐用于糖尿病合并CKD的患者。因此，新版指南对目前整个内分泌和心血

管学界，如何对糖尿病患者进行治疗以及减少事件，有一个非常好的正面推动

作用。

第七，强调了所有