医美整形CHA手术风险评估表.docVIP

牵手L人·美丽一生

NTLR医疗美容医院

手术风险评估表

科别：患者姓名：???性别：?年龄：????

病案号：麻醉方式：手术者：

手术名称：手术日期：

1.手术切口清洁程度

2.麻醉分级(ASA?分级)

3.手术持续时间

I?类手术切口（清洁手术）

0

P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病

0

T1：手术在3小时内完成

0

手术野无污染；

手术切口周边无炎症；

患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；

患者没有意识障碍。

P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病

0

T2：完成手术，超过3小时

1

随访：切口愈合与感染情况

切口甲级愈合□

切口感染---浅层感染??□

???深层感染???□

在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！

II?类手术切口

（相对清洁手术）

0

P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力

1

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；

患者进行气道、食道和/或尿道插管；

患者病情稳定；

行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

1

P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。

1

III?类手术切口

（清洁-污染手术）

1

P6：脑死亡的患者

开放、新鲜且不干净的伤口；

前次手术后感染的切口；

手术中需采取消毒措施的切口

4.手术类别

1.浅层组织手术

□

IV?类手术切口（污染手术）

1

2.深部组织手术

□

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

3.器官手术

□

4.腔隙手术

□

急诊手术

□

手术医生签名?????

麻醉医师签名：??????

巡回护士签名：?????

评估：手术切口清洁程度（??分）+麻醉ASA分级（??分）+手术持续时间（??分）=???分，

NIS分级：0-□????1-□???2-□??3-□??