农村医疗问题调查表.pdfVIP

农村医疗问题调查表

第一篇：农村医疗问题调查表

目前我省新型农村合作医疗存在多种补偿方式，为建立更加科学、

合理的合作医疗补偿机制，从完善新农合制度的角度，请您协助对问

卷中的问题就您的体会和了解的内容认真填写，您所填写资料我们会

绝对保密。谢谢您的合作。（请在选项号码前打“∨”，非注明多选项

目，均只有一个选择答案。）

编号：

所在县：

乡：

村：

一、个人及家庭的基本情况

1、性别：（1）男

（2）女

2、民族：

（1）汉族（2）满族（3）回族（4）达族（5）蒙古族（6）朝鲜

族（7）其他，具体为

3、出生日期：

****年**月**日

4、婚姻状况：

（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶（5）再婚

5、文化程度：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中、技校、中专（4）大专

（5）本科（6）本科以上

6、您家有____口人

7、您的家庭的年收入是：

（1）0万元~

（2）0.5万元~

（3）1万元~

（4）2万元~

（5）3万元~

（6）5万元~

（7）7万元~

（8）9万元~

（9）10万元以上

8、您认为个人的健康状况是：

（1）健康

（2）不健康

（3）说不清楚

9、同住人口中是否有失能或残障人员

（1）是

（2）否

10、最近一年您家在药品、医疗服务上花费多少元

（1）没发生费用

（2）500元以下

（3）500元~（4）1000元~（5）5000元~

□

□

□

□

□

□

□

□

（6）10000元~

（7）20000元~

（8）30000元以上

11、家中是否有存款

□

（1）有

（2）没有

（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到13题）

12、存款的目的是（排出前三位）

○

（1）为将来没有收入时备用（2）为生病时备用

（3）为子女上学

（4）为生活更好

（5）盖房（6）结婚（7）养老（8）留给子女或父母（9）投资

（10）捐赠（11）其他

13、家中是否有借款或贷款

（1）有

（2）没有

（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到15题）

14、借款或贷款的原因（排出前三位）

（1）上学（2）结婚（3）生病（4）盖房（5）投资（6）其他

15、您是否被列为当地的贫困户

（1）是

（2）否（跳到17题）

16、贫困的主要原因

（1）劳动力少（2）家中有病人（3）环境或灾害（4）个人自身

原因（5）其他

17、上一年您家是否享受到国家或政府的任何形式的补助

（1）是

（2）否

二、新农合知晓、满意情况

1、距离您家最近的医疗机构是

（1）村卫生所（2）乡镇卫生院（3）县医院（4）其他，具体为

2、距离您家最近的卫生机构在10~20分钟步行能否到达

（1）能

（2）不能

□

○

□○□□□

3、您是否参加了新型农村合作医疗

□

（1）是

（2）否（答否转3.1）

3.1没有参加新型农村合作医疗的原因（排出前三位）

○

（1）身体很健康（2）没有得到应有的卫生服务（3）对基金的使

用不放心（4）没有解决疾病的经济负担（5）报销手续很繁琐（6）没

钱缴纳保险费用（6）就医机构受限（7）其他

4、新型农村合作医疗基金的来源是

□

（1）个人、集体、政府（2）个人、政府（3）政府（4）不