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2023新辅助免疫治疗在局部进展期胃癌外科治疗的应用

摘要

免疫治疗在进展期胃癌中的应用已成为目前的研究热点。与此同时，免疫

治疗与术前新辅助治疗模式的有机融合有望进一步实现肿瘤降期、病理缓

解、根治切除，提升局部进展期胃癌的整体治疗效果。然而，新辅助免疫

治疗是否影响局部进展期胃癌患者围手术期并发症、不良事件、肿瘤病理

学响应、远期生存等仍处于临床初期的探索阶段，有赖于开展大样本、前

瞻性Ⅲ期临床研究来探究其临床价值。此外，关注新药及新型治疗模式探

索、筛选高特异性疗效预测指标、权衡新辅助治疗周期与手术时间选择，

有助于优化及规范新辅助免疫治疗的合理应用，最终使患者获益。

根据GLOBOCAN最新数据统计，胃癌是全球发病率居第4位，病死率第

5位的恶性肿瘤，造成了严重的医疗负担[1]。我国胃癌患者多以局部进展

生存率显著降低[2]。尽管外科根治性手术仍是LAGC的最有效治疗手段，

但随着近年来对围手术期治疗模式的不断探索应用，术前新辅助治疗在

LAGC近远期疗效中的潜在优势引起了广泛关注[3,4]。

继化疗、靶向治疗时代后，免疫治疗以其高效的减瘤效果、显著的生存获

益等优势，有望改写肿瘤整体治疗模式[5]。目前，以免疫检查点抑制剂

于实体肿瘤治疗中，其可阻止T细胞上的免疫检查点发出信号，克服由肿

瘤及其微环境引起的免疫抑制，强化T细胞活化能力和抗肿瘤效果[6]。既

往研究表明，免疫治疗与化疗的联合应用相比于单纯化疗在晚期不可切除

胃/食管胃结合部癌中具有显著的生存获益[7],因此，以纳武利尤单抗

线免疫方案[8]。

免疫治疗在晚期胃癌中的优异表现使外科医师开始逐步关注其在新辅助

治疗中的应用潜力。随着近期大量I～Ⅱ期前瞻性研究结果的陆续公布，

联合新辅助免疫治疗的围手术期安全性与较高的病理学响应已得到初步

证实[9]。值此契机，笔者就新辅助免疫治疗在LAGC外科治疗的现状、挑

战及未来发展进行阐述，希望为LAGC免疫新辅助治疗提供经验参考。

1新辅助免疫治疗在局部进展期胃癌外科治疗中的应用现状

1.1肿瘤退缩与病理缓解

新辅助治疗的突出优势在于可在术前使肿瘤降期，实现病理重大缓解

[10]。因此，目前多数Ⅱ期前瞻性研究将pCR设定为主要终点，以评估新

辅助免疫治疗对肿瘤病理退缩的潜在价值。

已可实现一定人群的病理退缩反应。RESOLVE研究结果显示，对于cT4a

协同增强抗肿瘤免疫效应，实现更强的肿瘤杀伤效果。2023年，美国临

医科大学梁寒团队的多中心Ⅱ期临床试验PERSIST研究的初步结果，旨在

部进展期胃癌的近远期疗效，截至目前101例入组患者中共47例接受手

单位开展的一项Meta分析也表明联合新辅助免疫治疗的胃癌患者术后

令人鼓舞[15]。笔者认为，从当前研究看，新辅助免疫治疗的联合应用与

良好的病理学反应具有较好的相关性,未来可深入探索其在特殊部位(如食

管胃结合部癌)、特殊分子分型(如MSI-H/dMMR)、联合治疗(如靶向治疗、

放疗、双免治疗等)患者的病理学疗效及相关机制，实现高病理学反应的创

新突破。

1.2肿瘤RO切除

肿瘤退缩与降期有助于实现高位(如SiewertⅡ型食管胃结合部癌)或T4

期等困难部位胃癌的根治性切除，进而降低吻合口漏等严重并发症发生风

险，提升远期生存[16]。RO切除率作为评价肿瘤根治切除的重要指标在评

价新辅助治疗后外科手术疗效方面应用较广。

[14,18,19]。尽管如此，联合新辅助免疫治疗在实现更高比例的病理缓解

与肿瘤退缩前提下对肿瘤RO切除具有积极作用，有望提升整体治疗效果。

1.3术后并发症

术后并发症是围手术期安全性评价的关键指标，也是外科医师的关注焦点。

既往观点认为新辅助治疗易造成组织水肿与渗出增加、原有解剖间隙纤维

化等问题，同时由于术前治疗常发生粒细胞减低、贫血、低蛋白血症等不

良事件，可能增加手术操作难度与术后并发症发生风险[20]。新辅助免疫

治疗的联合使用是否额外增加手术风险仍处在临床探索阶段。GERCOR

NEONIPIGA研究结果表明，术前行纳武利尤单抗联合伊匹木单抗

生率为17.2?例患者因心血管不良事件死亡。其中，最常见并发症—

—消化道瘘占整体并发症的28.6可能与较多食管胃结合部癌患者

术后肺炎发病率最高，未见严重并发症发生。Su等[14]的一项回顾性病例

对照研究比较了行NAIC与NAC后腹腔镜胃癌根治术的围手术期疗效，

结果表明NAIC与NAC组术后30d总体并发症发生率差异无统计学意义

发生风险。2022