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2024下

肢静脉曲张外科治疗的现代观念

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，该病的外科治疗技术也是血管

外医生应该掌握的基本技术。目前针对该病的手术方式及器材在不断发

展和创新，但迄今没有一种完美的术式能对所有患者在疗效和并发症上达

到理想的要求；在一条患肢中，没有一种术式可以完美地解决浅静脉主干、

属支和穿支的返流问题。例如，浅静脉主干高位结扎加曲张静脉抽剥术

(HLS)可以去除病变浅静脉，但出血、神经损伤等并发症率较高，且恢

复时间较长；腔内热消融术（射频消融或激光消融）对千浅静脉主干闭合

效果好、并发症率低，且恢复较快，但不适用千属支浅静脉曲张、急性浅

静脉主干血栓形成、直径超过3cm的瘤样扩张等；泡沫硬化剂注射术对

千直径6-8mm以内的曲张静脉闭合效果较好且创伤微小，但对直径更粗

的曲张静脉闭合率不太满意。因而对千患者的治疗方案是根据手术医师所

掌握的技术、医院的实际条件、患者的经济条件、病情及医院等清况综合

考虑后制定的，多数是2

种或多种技术联合治疗。以下结合笔者个人的体

会浅谈目前的一些观念。

一、疾病发展的下行与上钮假说。

下行假说认为浅静脉曲张的瓣膜功能障碍导致的返流是由近端，即隐

股汇入处，向远端发展的，这也是大多数学者支持的观点。目前的腔内热

消融术非热无肿胀麻醉的腔内消融术及HLS等手术方式就是基于上述假

说，并在临床中取得很好疗效。上行假说则认为上述返流是由远端属支开

始向近端发展，因而需处理远端的返流曲张浅静脉，这也是CHIVA等手

术方式的理论依据。有报道显示基千下行假说的手术与基千下行假说的手

术疗效相当，但前者术后约四分之一的患者需再次手术处理大隐静脉主干

返流。目前主流指南对千基千下行假说的手术推荐级别较低。下肢浅静脉

曲张的发病机制的研究需融入上述两种假说的合理部分，从而揭示其真实

全貌，以指导临床进行更合理的治疗。

二、如何确定患者的手术方案。

HLS在二十世纪曾经是独领风骚的金标准，其手术量占据下肢静脉曲

张手术的绝大多数。二十一级的西方医学发达国家见证了腔内热消融术取

代主干高位结扎加剥除术，泡沫硬化剂注射术取代属支抽剥术，而且有更

多的新技术正在研发和应用，使得该领域的手术越来越趋向微创，其疗效

与HLS类似、并发症越来越少。

在处理隐静脉主干及侧副隐静脉主干时，只要没有禁忌症，首选腔内

热消融术等更微创的方式；在处理属支及穿支时，优先考虑泡沫硬化剂注

射、点式抽剥术等方式。然而，在腔内微创手术已成为时尚的今天，HLS

仍有其存在价值，并且有医师在对其技术持续改进。HLS的适应症包括：

隐静脉及其曲张属支太表浅、紧邻皮肤；隐静脉主干瘤样扩张，超过腔内

消融术的极限；隐静脉主干过度扭曲；血栓性浅静脉炎伴或不伴感染；急

性浅静脉血栓形成；经济原因等。

三、在下肢静脉曲张外科治疗中应注意的环节。

下肢静脉曲张患者的术前准备、手术操作及术后处理是治疗成功的三

大环节，具有同等重要性；而静脉彩超检查贯穿整个过程中，作为手术医

师，需熟悉掌握，尤其是术中的超声检查、引导操作。术前准备除常规术

前评估外，应通过静脉彩超检查全面了解患者下肢浅静脉特点，包括解剖

异常，如双大隐静脉、股静脉转位、侧副隐静脉等，对需处理的病变浅静

脉进行标记（检查时患者取站立位、坐位或头高足低位，患肢不负重，室

°

温25C，因平卧位手术时，病变浅静脉可能不明显），根据病变特点确定

手术方案，与患者及家属充分沟通，包括不同治疗方式的利弊及术后复发

需再次治疗等。