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2023年ESH动脉高血压管理指南（第五部分）

11.10降压药物的联合

11.10.1对高血压药物治疗策略的影响

指南提出了各种不同的策略来启动和增加降压药物以控制血压升高。

2018年之前，指南主要侧重千阶梯式管理方法，即使用各种不同的单药

治疗进行启动，然后依次添加其他药物，直到实现血压控制。仅针对血压

显著升高和／或CV风险高／极高的患者，建议从两种药物联合开始。尽管

如此，欧洲和全世界的血压控制率仍然很低。尽管指南多次迭代，但大多

数高血压患者仍未能实现血压控制，这表明，无论何种原因，阶梯式管理

2018年ES/ESH

治疗策略都不够有效，需要采取不同的方法。C指南制

定的新策略基千以下主要考虑因素：

1

药物治疗的功效。研究血压对降压药物反应的RCT证据表明，大

10

多数患者可以实现血压控制，并且这些患者中不超过5-%对所选治疗

方案表现出耐药性。因此，无效的药物治疗不太可能是问题的根源。

2医师或治疗惰性。有证据表明，医疗惰性，即未能充分强化或上调

治疗剂量，会导致治疗开始无效或延迟，但也会对血压控制不佳产生重要

的不利作用，因为许多患者仍接受单药治疗和／或药物剂量不佳

[607,608]。发现这是主要RCT中血压没有控制的主要原因[609]。

ACCOMPLISH约80%的研究参与者实现了血压控制（是西方世界主

要降压治疗RCT中，血压控制达标率最高的），但大多数其余没有控制

的患者则没有进行上调滴定[609]。正如预期的那样，在真实世界的实践

中，治疗惰性在数量上更为重要，它可以被评为导致血压控制不佳的主要

因素[608]。通过具体措施解决临床惰性与提高血压控制率相关[610]。

3患者对治疗的依从性。越来越多的证据表明，治疗依从性是一个需

要考虑的基本因素。使用化验尿液或血液来检测是否存在药物的研究表明，

治疗依从性较低或部分依从很常见，特别是在血压不受控制的患者中

[611]。对一般人群的研究也表明了这一点，其中一半患者对基千处方接

续治疗的依从性低千50%[476,612]。正如最近的综述，在多项研究中，

依从性差与发生CV并发症的风险增加相关[478,479,613]。

4．联合治疗使用不足。血压是一个多调节变量，取决千许多病理生理

学途径。因此，单药治疗可能是不足的，或不足以控制大多数患者的血压，

并且需要通过不同机制的药物联合，来实现大多数高血压患者的血压目标

[608,614]。事实上，RCT中几乎所有患者都需要联合用药来控制血压

[615。

]

5当前治疗策略的复杂性。还有证据表明，处方治疗方案的复杂性会

对治疗的依从性产生不利影响[479,616]。多项研究表明，治疗依从性在

很大程度上受到患者为治疗高血压而开的药片数星，以及给药频率的影响；

药片的数量越多，依从性就越低。

上述考虑因素表明，改善血压控制最有效的循证治疗策略是：

l.鼓励大多数患者使用联合治疗，特别是在血压目标较低的情况下；

2.推广使用简化的基千单片的联合治疗，以支持长期坚持治疗；

3.推荐大多数高血压患者进行初始联合治疗，因为有证据表明，与单

药治疗相比，初始联合治疗绕过了惰性单药治疗的问题[608]，提高了长

期治疗的依从性，并伴随着更好的短期和长期血压控制，并且在观察性研

究中，可降低结局的发生率。

这些都是2018年ESC/ESH指南推荐适用千大多数患者的新的简单

实用的治疗方案的主要原因，其中单片复方联合(SPC)治疗作为一线初

始治疗。例外的是体弱和年老的患者（因为压力反射受损，低血压的