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2024第三产程：预防产妇和新生儿不良结局的循证实践

一、引言

第三产程始千胎儿分挽后，以胎盘挽出为结束。第三产程期间使用的干预

措施主要旨在加速胎盘挽出并增强子宫收缩，以预防产后出血(PPH)。

积极管理第三产程(AMTSL)是一组旨在达到这一目的的干预措施。然

而，研究表明，其中一些最初的组成部分可能并不有效。在本综述中，通

过探讨第三产程的生理学，评估预防PPH以及促进母婴健康相关的证据，

审查当前的全球指南和实践建议，提出了新的见解。

二、第三产程的生理学

01、正常的第三产程

在第三产程期间，子宫收缩导致胎盘的分离和挽出。胎盘分离的典型特征

包括子宫的收缩，阴道中有血液的涌出，以及跻带的延长。第三产程的早

期描述报告称，通常在胎儿分挽后的6到10分钟内，经历2到3次子宫

收缩后，胎盘会被挽出。在一项关千单胎足月分挽的大型研究中，第三产

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程的中位长度为6分钟（四分位数范围为4到1分钟），胎盘在3分钟

未挽出时并发症的发生增加。根据孕龄的不同，第三产程的持续时间也会

有所不同，随着孕龄的增加而减少。

02、正常产后失血

分挽后的正常出血量差异很大。大多数妇女可以容忍高达1000ml的出血

而不会对健康产生影响，只有当出血量超过产前血容量的25％时，她们可

能才会开始经历血液动力学的变化。产后贫血可能导致包括认知功能障碍、

情绪困扰产后抑郁症、死亡等重大后果，还可能影响照顾新生儿的能力。

03、产后出血的病因、定义和预防

产后出血(PPH)发生在高达10％的分挽中；其发生率因患者群体、诊断

标准和测量技术而异。根据世界卫生组织(WHO)对产妇死亡全球原因

的分析，27％的死亡是由千出血引起的。产后出血最常见的原因是子宫收

缩乏力。收缩乏力的危险因素包括子宫扩张（多胎妊娠、巨大儿或羊水过

多）、子宫腔畸形（子宫肌瘤）、持续使用缩宫素、绒毛膜羊膜炎或使用全

身麻醉。胎盘异常，如副胎盘、异常胎盘形成，或既往子宫手术是胎盘残

留的危险因素。PPH的其他原因包括生殖道创伤和凝血疾病。生殖道创伤

更容易在手术分挽或急产时发生。获得性凝血疾病的风险因素包括胎盘早

剥、妊娠高血压疾病、严重感染、出血、抗凝血药物的使用和羊水栓塞。

尽管已知PPH的危险因素，但预测工具的临床效用受到限制，因为存在

没有危险因素但出现PPH的妇女。因此，无论是否存在危险因素，在所

有妇女分挽后都要使用有效预防PPH的干预措施。

产后出血(PPH)最常见的定义是出血超过特定的阙值。世界卫生组织

(WHO)将其定义为分挽后24小时内出血量超过500ml,而在该时间

范围内出血量超过1000ml被定义为严重PPH。有其他关于PPH的定义

提出，包括血红蛋白／红细胞比积下降、生命体征变化（心率、血压、休

克指数）或不良临床结果的存在。美国妇产科医师学会最近更新了他们对

PPH的定义，将其定义为分挽后24小时内失血益达到1000ml或与低血

容量的体征和症状同时出现，而不管分挽方式如何。对千PPH的诊断阙

值在国际临床指南中各不相同。

在测量失血晕时，推荐使用客观方法而不是主观方法来晕化血液流失。客

观量化方法的示例包括使用专门设计用千收集和测量血液流失的容器，或