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2024危重患者抗菌药物治疗的实践经验

脓毒症发病率持续升高，产生了巨大的医疗成本。细菌的耐药带来全球危

机，尤其是新冠流行期间，大量激素和免疫药物的使用，挑战不断升级。

在ICU中，抗菌药物治疗非常普遍，大约71％的患者接受抗生素治疗。

许多抗菌药物可对危重患者造成伤害，本文旨在对危重患者抗菌药物治疗

时考虑因素和面临的障碍进行讨论。

1危重症患者的细菌定植

细菌定植是指微生物在人体内部（胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统）或外部

（皮肤）表面的存在和存活，而不会在宿主体内产生疾病。医护人员和ICU

内的无生命物体表面可能被各种耐药病原体定植，将会导致医院感染。耐

药病原体携带者发生耐药微生物感染的风险将增加。共生菌可保护宿主免

受这些病原体的侵害。当这种平衡在住院治疗或应用抗生素治疗定殖细菌

后被破坏时，可能会导致感染、耐药性和患者伤害的发展。

SARS-CoV2

在大流行期间，当大量患者接受高剂量类固醇和免疫药物治

疗时定植间题尤其突出。正常的定植细菌可在慢性免疫抑制患者（如移植

受体或癌症患者）中发展成病毒感染。原发性念珠菌肺炎在健康人群中是罕

见的但在接受免疫调节药物治疗的人群中，继发性念珠菌肺炎非常严重。

侵袭性念珠菌病在全部住院患者中占1-8%，在ICU中上升至约10%，占

所有医院感染的15%。但抗真菌药物的应用并不能改善预后。

肠道和肺部储存大量共生保护菌群。在ICU中使用侵入性装置，如中心静

脉导管气管插管和尿管，也可能成为感染的储存库。共生菌的肠－肺易位

可引起严重感染。肠道内无害的微生物可导致严重的肺部感染。导尿管也

可能含有有害病原体，但是尿培养阳性并不提示感染必须抗菌治疗。共生

菌，如金黄色葡萄球菌，可以栖息在病人的皮肤或鼻咽部，当侵入性操作

时，就会获得毒力。肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae)是一种常

见的肺部共生菌，可在住院或患病后出现免疫下调的老年或年轻患者中引

起致命感染。

2.ICU的抗菌药管理

抗菌素在ICU中的使用率非常高，61％的内科和外科ICU患者接受抗生

素治疗。随着多重耐药菌的流行持续升级，抗微生物药物管理战略(AMS)

一

的实施非常关键。AMS通过套全面的干预措施以减少抗菌药物不合理

应用、降低成本、减少细菌耐药。虽然限制抗生素的使用是其基本原则之

一，但AMS的总体目标超越了单纯的限制，强调了合理正确使用抗生素

的重要性。从本质上讲，AMS旨在确保抗生素的处方是有针对性的，避

免给那些不需要的病人使用抗生素，同时确保及时有效地治疗那些感的病

人。

虽然AMS原理似乎很简单，但在日常临床中，其应用很复杂。医生需要

根据患者复杂的临床表现、诊断不明确、耐药菌进行权衡，制定患者个体

化治疗方案。

3.重症医师应该了解哪些耐药机制？

根据WHO最近文件，抗菌素耐药性(AMR)处千全球公共卫生事件首位。

仅细菌AMR（不包括真菌AMR)直接导致全球127万人死亡，并在2019

年造成495万人死亡。选择合理抗生素，了解耐药机制至关重要。确定可

能耐药菌定植的高危患者，以便进行合理的治疗。耐药机制也可以指导未

来潜在的药物靶点。

抗生素耐药机制大致分为四种主要类型

一，微生物可能会限制药物的吸收，限制其进入细胞。

二，它们可修饰药物作用靶点，改变药物在微生物内的特定结合部位。

三，药物的失活，钝化药效。

四，微生物通过外排泵作用，在药物发挥抗菌作用之前将其排出细胞。

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