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幼儿园特殊儿童家访记录
整理表
姓名:职业工种:申请级别:受理机构:填报日期:
A4打印/修订/内容可编辑
孤独症儿童个人档案
儿童姓名： 性别:
出生日期： 年月日
入学时间： 年月日
康复机构：
广东省残疾人康复中心
二。一六年九月
使用说明
为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个人档案》，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：
一、使用及填写
（一） 《孤独症儿童入学登记表》
每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。
享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。
（二） 《孤独症儿童入学协议书》
为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。
（三） 《孤独症儿童家长访谈表》
每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完成访谈。
（四） 户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》
《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户
口页复印件。
《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张A4纸上）。
（五） 医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》
《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。
《入园健康体检表》所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。
（六） 评估资料：《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学期学习进度报告》
为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。
（七） 《孤独症儿童家访记录表》
为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行家访，家访结束后须填写家访记录表。
（八）《孤独症儿童请假条》
在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。
（九）《孤独症儿童离园申请表》
中途及到期离园的孤独症儿童都须在离园前填写离园申请表，同时办理好相关离园手续。
（十）《孤独症儿童后续教育跟踪表》
孤独症儿童离园后，可以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪，原则上要求每学期1次，连续跟踪2年。
二、档案使用的注意事项
（一） 档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（二） 由于个人档案会涉及孤独症儿童及家庭隐私信息，在使用期间应注意其保密性和隐私性。
个人档案目录
序号
内容
份数
是否齐全
备注
1
孤独症儿童入学登记表
2
孤独症儿童入学协议书
3
孤独症儿童家长访谈表
4
常住人口登记
5
监护人身份证
6
孤独症儿童医学诊断书
7
孤独症儿童入园健康体检表
8
孤独症儿童入学首次评估报告
9
孤独症儿童学年评估报告
10
孤独症儿童学期中评估报告
11
孤独症儿童学期学习进度报告
12
孤独症儿童家访记录表
13
孤独症儿童请假条
14
孤独症儿童离园申请表
15
孤独症儿童后续教育跟踪表
整理（任教老师）：
督导（教研组长）：
年月日
孤独症儿童入学登记表
档案编号:
儿重信息
姓名
性别
出生日期
年月 日
贴照片
临床诊断
诊断时间
年月 日
诊断机构
入学时间
年月 日
户籍所在地
现居住
地址
家庭电话
家庭情况
父亲姓名
年
龄
文
化
程
度
工作
单位及职务
联系电话
母亲姓名
其他成员
家庭模式
大家庭（） 核心家庭（） 单亲家庭（） 寄养家庭（）
居住社区
花园、小区（） 独家居住（） 租住房（）
教养方式
教育型（） 娇惯型（） 放任自流型（）
语言环境
普通话（） 广州话（） 地方方言（）
抚养/
带教人
父母（） 爷爷奶奶（） 外公外婆（） 保姆（）
儿童自身状况介绍
妊娠史
母妊娠年龄
胎教情况
先兆流产
心理状态
生理状况
环境状况
分娩史
足月
产程
分娩方式
早产或过期
窒息
出生体重
生长发育史
母乳喂养
人工喂养
高热抽搐
会抬头时间
会翻身时间
会爬行时间
会笑时间
会坐时间
会走时间
会发音时间 说单词时间
说词语时间
既往病史
（心脏病、癫痫等）
过敏史
（含药物、食物等）
特殊的饮食习惯
特殊的睡眠时间
最喜欢
的活动
室内
最爱吃的零食
室外
最常玩
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