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肛瘘01病情分析病情汇报床号：30床姓名：性别：男年龄：25岁学历：本科职业：自由职业既往史：无药物过敏史：无主诉：肛门部肿痛3天，。于2022-11-5-08：30步行入院。体格检查：体温36.3，脉搏113次/分，呼吸20次/分，血压：116/77mmHg。体重61Kg,身高166cm.专科查体:膝胸位：视诊：肛缘后位11点见一肿块，呈漫肿状，约2x3cm，边界不清，触痛剧烈，12点见一溃口，有条索状硬结。触诊：触及条索状管道通向肛内，肛内未触及异常肿物，指套洁初步诊断：中医诊断：肛漏病（湿热下注证）。西医诊断：1.肛瘘2.肛周脓肿。辅助检查：心电图结果示：1.窦性心律不齐。体表包块彩超臀部皮下肛周低回声区：考虑肛周脓肿。新型冠状病毒核酸检测阴性，总蛋白81.3↑，总胆红素(TBIL)20.6↑，尿PH值7.0↑，纤维蛋白原(FIB)6.92↑，D二聚体0.66，凝血酶原时间(PT)14.8，降钙素原、肾功能、心肌酶谱、随机血糖、乙肝六项、血糖未见明显异常。诊疗计划1、按临床路径管理，按肛肠科常规护理，二级护理，半流质饮食；2、完善相关检查：三大常规、血型、肝功能、肾功能、随机血糖、血脂、电解质、血凝五项、感染性疾病筛查、心电图、彩超；3、择期手术治疗；4、中药坐浴，清热解毒凉血；5、抗感染（头孢唑肟钠、奥硝唑）；6、一般对症支持治疗；7、治疗期间忌食辛辣事物；8、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅病情观察1、积极寻找病因，去除诱发因素，避免病情加重。2、观察肛周皮肤及瘘口恢复情况，观察脓液性、质、量、气味。3、观察疼痛，瘙痒，排便情况及其他伴随症状是否改善。4、观察治疗护理效果，做好护理计划，减少并发症的发生。常规治疗1、便后将粪便清洗干净，然后给予中药熏洗，直接作用于患处，有疏通腠、收敛止血、生肌止痛等作用。2、换药时，选择合适的掺药、油膏涂擦于患处，达到消肿去痛，化腐提脓等作用。3、湿热下注者口服中药汤剂凉服，正虚邪恋宜温服，服药期间忌生冷之物，阴液亏损者中药忌热服。4、疼痛甚至遵医嘱用止痛剂，注意观察用药后效果。02护理诊断和措施护理诊断和措施一、焦虑：与患疾病担心手术预后不良有关（2022-11-5-09：30）护理措施：1、热情接待病人，将病人安置在环境安静，整洁的病室内，利于休息。2、安慰病人为病人介绍病区，熟悉病室环境，消除其紧张情绪，缓解内心压力。3、为病人讲解肛瘘手术内容术前准备和需要配合的事项，打消其对手术的恐惧。护理评价：患者能放松心情，稳定情绪（2022-11-5-17：00）护理诊断和措施二：自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关（2022-11-5-11：00）护理措施：1、护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。2、尊重病人的自尊心，用文明的语言，与病人进行广泛的交谈，增强病人的信心，重视社会关系支持系统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的心态，积极面对疾病。护理评价：患者积极接受和配合各项检查、治疗（2022-11-5-17：00）护理诊断和措施三、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关（2022-11-5-10：00）护理措施：1、耐心为病人讲解病情，提供与疾病相关治疗和护理知识，使病人对自身疾病有一个总体了解。2、保持伤口清洁干燥，勤换衣裤，穿宽松、棉质柔软的衣物，避免刺激皮肤。评价：患者能够了解自身疾病情况（2022-11-5-17：00）护理诊断和措施四、营养失调：与患者减少排便，摄入不足有关2022-11-7-08：00）护理措施：1、应为指导病人养成良好的正确饮食习惯，进食高蛋白质、高维生素的低脂肪的易消化食物。2、防止便秘和腹泻，禁食辛辣刺激食物，使病人了解病人惧怕疼痛和排便，对疾病的康复没有积极的帮助。评价：患者能够按照责任护士的指导，戒烟酒，正常饮食（2022-11-7-17：00）护理诊断和措施五：潜在并发症：感染、出血（2022-11-6-11：00）护理措施：1.患病部位反复污染易受感染，应遵医嘱每日抗炎。2.卧床休息，尽量减少活动量。3.保持肛门清洁，坚持每次便后及时清洗或中药液坐浴。评价：患者未出现感染、出血现象（2022-11-9-17：00）护理诊断和措施六、尿潴留：与术后麻醉有关（2022-11-6-12：00）护理措施：1、术后小便前控制饮水量，待小便排出后恢复正常饮水，发生尿潴留应听流水声、轻柔小腹，或用热水袋热敷刺激小便排出。2、如不缓解，应遵医嘱行导尿术。评价：经热敷后患者顺利排出小便（2022-11-6-17：00）03相关知识学习肛瘘的定义：肛瘘是以瘘管形成，穿臀穿肠，以肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛，潮湿、瘙痒为主症的一种病证。本病可发生于不同性别、年龄，以20-40岁青壮年多