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安全管理与护理不良事件;病人安全;全球面临患者安全问题的挑战;患者安全国内外现状;患者安全国内外现状;患者安全的国际趋势—美国;每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡
十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)
国家花费:290－380亿美元/年;背景沿革;背景沿革;患者安全的国际趋势;患者安全——国内关注;护理不良事件;不良事件分类;不良事件分类;不良事件分类;不良事件分类;不良事件分类;构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷;构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷;构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件;构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件;构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件;构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件;不良事件原因分析
;对全国696所医院的调查;构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件;构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件;不良事件报告系统构建思路;;认识不良事件报告系统;报告不良事件——世界关注;报告不良事件——国内关注;报告不良事件——国内关注;报告不良事件——国内关注;报告不良事件——国内关注;安全管理理念的转变;建立不良事件报告制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报制度;护理不良事件上报途径;不良事件院内处理流程;改变护理管理理念;不良事件---警示作用;不良事件报告在医疗质量管理中的作用;;把护理不良事件报告的制度管理提升到文化管理的层次
使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为
放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛责文化
注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分???经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。;思考题;谢谢聆听！
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