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过敏性休克的救治

定义过敏性休克是一种严重的过敏反应，是以免疫球蛋白e（ige）为介导的ⅰ型变态反应。主要病理改变是全身血管扩张、通透性增强，平滑肌痉挛，导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。最常见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷。由于病情发展极为迅速，故必须强调就地及时抢救。

发病机制过敏性休克是以ige为介导的对变应原的全身性反应。当变应原初次进入机体后，激发机体产生免疫球蛋白e（ige），ige则结合于组织的肥大细胞与血液嗜碱性粒细胞的受体上。当变应原再次进入后，则与ige发生特异性结合，结合的复合物促使肥大细胞等释放组织胺、缓激肽、白三烯及前列腺素等，它们使血管平滑肌松弛、支气管平滑肌收缩及毛细血管通透性增加，使血浆进入间隙。

病理主要病理改变有喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛，多器官水肿及淤血（心、肾、脑、脾及肝）。有喉头、肺、胃肠的脏器嗜酸性粒细胞浸润以及血ige水平增高。

临床表现由于过敏反应涉及全身各个器官，故症状繁多。一、发病过程：本症突然起病，迅速进展。过敏性休克多见于静脉用药，特别是抗生素。但肌肉注射及口服用药亦可发生。50%发生于用药的5分钟内；90%在30分钟内。可发生于皮试阴性者，亦可发生于连续用药的过程中。用药与发病间期愈短（1-2分钟内），病情愈危重，可瞬间呼吸心跳骤停。二、致死原因：①突然血压测不到，继而呼吸心脏骤停；②严重喉头水肿以致窒息。三、症状：最常见症状是胸闷气短、面色苍白、呼吸困难及四肢厥冷；其次是口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、头晕、意识丧失、恶心、呕吐。

临床表现四、体征1.血压：有不同程度的低血压，多数收缩压在60-70mmhg之间，亦可血压测不到。2.心率与心律：一般心率增快，多为110-130之间，亦可高达150次/分或以上。但如心率40-50次/分，常提示迅速心脏骤停。个别病人可有心律失常或传导阻滞。3.呼吸：一般呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显紫绀、声音嘶哑，则提示喉头水肿。少部分病人可有典型的哮鸣音。个别病人可有罗音。4.皮肤：少数病人可有皮疹或荨麻疹。五、先兆表现在输液过程突然出现任何异常表现均应考虑过敏反应。如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。

治疗一、除去过敏原：如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入。置病人于平卧位、给氧。二、肾上腺素1.对一般病人（如收缩压40-70mmhg）首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。如无效可在5-15分钟重复给药。2.极危重病人（如收缩压0-40，或有严重喉头水肿征象）可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，1-4μg/min，可逐渐加量。3.对心率极快者（如150-160次/分）可用上述静脉注射方法，缓慢推注，观察心率，如心率减慢，可继续推注，否则可改用血管加压素升血压。

治疗三、积极液体复苏：快速输入等渗晶体液（如生理盐水）。快速输液1-2L，甚至4L。四、抗组织胺类：可给非那根25mg，肌注或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。五、糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化考的松200-400mg和甲基泼尼松龙120-240mg，静脉滴注。亦可用地塞米松10-20mg静脉注射。糖皮质激素的作用至少延迟到4-6小时才奏效，主要是防止复发。六、气道梗阻喉头水肿是本症常见临床表现，亦是致命的原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环甲膜穿刺甚至气管插管。

治疗七、心脏骤停：如发生心脏骤停，cpr、快速输液、肾上腺素能药物是里程碑的治疗。关键的治疗如下：1.快速扩容濒死性过敏反应使血管极度扩张，血管内容积明显增大。需要输入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道，加压输液，尽快输入大量（一般4-8l）等渗晶体液。2.大剂量肾上腺素静脉注射对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给大剂量肾上腺素。一般给药程序是，1-3mg（每3分钟）静脉注射，3-5mg（每3分钟）静脉注射，然后4-10μg/min静脉点滴。其余治疗与一般心肺复苏相同，其他抗过敏处理如抗组织胺药物及糖皮质激素作用不大，但亦无害。

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